各县（市、区）医疗保障局、财政局，赣州经开区医疗保险事业管理局、财政局，赣州蓉江新区人力资源和社会保障局、财政局：

为进一步落实《赣州市人民政府办公室关于印发赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施办法的通知》（赣市府办发〔2019〕13号）精神，现将《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施细则》印发给你们，请遵照执行。各县（市、区）医疗保障、财政部门及定点医疗机构等有关单位要加大宣传力度，深入基层做好门诊费用统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民就近就医，保障参保居民及时享受门诊统筹待遇。

（此页无正文）

赣州市医疗保障局

赣州市财政局

2019年12月11日

（此件主动公开）

赣州市城乡居民基本医疗保险

门诊费用统筹实施细则

第一章  总  则

第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，减轻城乡居民门诊医疗费用负担，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据《赣州市人民政府办公室关于印发赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施办法的通知》（赣市府办发〔2019〕13号）和《赣州市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法》（赣市府发〔2016〕33号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条  本细则适用于按规定参加了我市城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳了保险费用的城乡居民。

第三条  基本医疗保险门诊费用统筹(以下简称“门诊统筹”)，是指赣州市行政区域内参加城乡居民基本医疗保险人员的基本医疗保险普通门诊、中医门诊、门诊特殊检查、门诊特殊慢性病以及日间手术的医疗费用统筹。

第四条 门诊统筹遵循以下基本原则：按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，重点保障参保居民负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持市级统筹，实行以收定支、总额控制、包干使用、结余留用、超支不补；坚持定点管理，重点依托基层医疗卫生资源，引导参保居民就近和就地诊疗，提高基金使用效率。

第二章  基金筹集

第五条 门诊统筹基金统一在每年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划出，单独列帐管理，筹资规模原则上控制在当年度城乡居民基本医疗保险基金总额的25%左右，每年2月底前，由市医疗保障部门会同市财政部门，根据全市社会经济发展水平和上年度门诊统筹基金运行情况确定具体筹资标准，并及时对外公布。

第六条 每年3月底前，市医疗保障部门根据公布的门诊统筹基金筹资标准建立全市门诊统筹管理激励金，由各县（市、区）上缴到市级医保收入户，再划入市级医保财政专户，其余根据县（市、区）上年度门诊统筹基金运行情况确定当年各县（市、区）普通门诊统筹基金预算总额，实行市级统筹管理。

第三章 基金支付范围

第七条  取消原城乡居民基本医疗保险个人账户制度，全面实行普通门诊统筹。原城乡居民基本医疗保险个人账户的结余资金可继续用于支付按规定需个人负担的医药费用，可跨年度使用，用完为止,不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费，不得返还现金。

第八条 参保居民因病发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围（以下简称“医保目录”）内的以下门诊费用由门诊统筹基金按规定支付。

（一）普通门诊就医发生的药费、三大常规、生化检查等医药费用。

（二）中医门诊就医发生的中成药、中药饮片等医药费用。

（三）X光片、心电图等7种特殊检查费用（详见附件1）。

（四）结核病、慢性支气管炎等30种门诊特殊慢性病医药费用（详见附件2）。

（五）老年性白内障、慢性尿潴留等25种病种日间手术费用（详见附件3）。

（六）患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”），但尚未确定为门诊特殊慢性病的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物费用。

（七）实行国家基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗费和家庭医生履约服务费。

（八)经市政府批准纳入门诊统筹基金支付的其他费用。

第九条 下列医疗费用不纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）参保居民在非定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，以及在定点医疗机构门诊就医发生的不符合“医保目录”范围内的费用。

（二）应当由工伤保险基金中支付的、应当由第三人或第三方负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用。

（三）住院期间发生的门诊医疗费用。

（四）门诊急诊抢救医疗费用。

（五）上级规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第四章 医疗保障待遇

第十条 城乡居民在参保地定点医疗机构看普通门诊和中医门诊，由门诊统筹基金按规定报销，不设起付线和封顶线，不纳入城乡居民基本医疗保险住院封顶线计算范围，不进入城乡居民大病保险报销范围。

(一)普通门诊在一级及一级以下定点医疗机构报销65%。一级及一级以下定点医疗机构开展针灸、拔罐、推拿、艾灸等特色传统中医治疗项目，可纳入普通门诊报销范围。

（二）中医门诊在县级中医院报销50%。

第十一条 城乡居民在参保地定点医疗机构看门诊特殊慢性病、门诊特殊检查和进行日间手术，由门诊统筹基金按规定报销，不设起付线，设立封顶线，纳入城乡居民基本医疗保险住院封顶线计算范围，并按规定进入城乡居民大病保险报销范围。

（一）门诊特殊慢性病报销70%，其中恶性肿瘤等8种需长期门诊治疗的慢性病年度封顶10万元，慢性支气管炎等其他22种需长期门诊用药的慢性病年度封顶5000元。

（二）门诊特殊检查费用报销50%，年度封顶600元。

（三）日间手术费用执行住院报销比例：一级医疗机构报销90%、二级医疗机构报销80%、三级医疗机构报销60%，年度封顶10万元。

第十二条 城乡居民在门诊就医发生的一般诊疗费（实行国家基本药物制度的乡镇卫生院，按规定将城乡居民门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费），由门诊统筹基金按规定报销，不设起付线和封顶线，不纳入住院封顶线计算范围，不进入城乡居民大病保险报销范围。

其中乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）（以下简称“乡镇卫生院”）一般诊疗费标准为14元/次，由门诊统筹基金支付13元（含家庭医生履约服务费），个人支付1元。

第十三条 贯彻落实上级统一部署，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，探索完善我市城乡居民“两病”门诊用药保障机制。对患有“两病”但尚未确定为门诊特殊慢性病，需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，由门诊统筹基金限额支付，其中高血压年度封顶400元、糖尿病年度封顶500元。同时按要求优先将目录甲类药品、国家基本药物、一致性评价品种、集中招标采购中选药品纳入报销范围。对已经纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者，其用药报销待遇按照现行政策执行，避免重复报销，重复享受待遇。

第十四条 经同级医疗保障、民政部门共同认定后符合医疗救助条件的对象，其发生政策范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按规定支付后，剩余的部分按规定予以医疗救助。

第十五条 办理了异地安置备案手续的参保居民，自备案次日起享受安置地普通门诊统筹待遇。取消异地安置备案手续的参保居民，自取消异地安置次日起享受参保地普通门诊统筹待遇。

异地安置人员在安置地定点医疗机构就医发生的门诊特殊慢性病、日间手术执行参保地相同的报销标准；普通门诊、中医门诊、门诊特殊检查执行参保地相同的报销比例，但三项合计年度累计最高报销限额不超过当年年初公布的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。

第十六条 参保居民到门诊统筹定点医疗机构门诊就医时须出示社会保障卡或医保卡，刷卡就医，实行“一卡通”即时结算，并按规定支付个人负担医疗费用。

异地安置人员在市外门诊就医，符合异地就医刷卡即时结算条件的，按规定享受“一卡通”即时结算；不符合异地就医刷卡即时结算条件的，由参保居民先垫付，并及时将门诊发票、清单及有关病历等资料提交参保地医疗保障部门或医疗保障部门指定的定点医疗机构按规定报销。

第十七条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。中断参保缴费期间，参保人不享受住院报销待遇和门诊统筹待遇，自补缴后的次日起享受住院报销待遇和门诊统筹待遇。

第十八条 新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，在出生之日起6个月之内按规定办理参保缴费手续后，新生儿自出生之日起享受门诊统筹待遇。逾期未办理参保缴费手续视为中断参保处理，自补缴后的次日起享受门诊统筹待遇。

第十九条 流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、服刑期满人员等符合城乡居民基本医疗保险参保规定的,须在办结相关人员流动手续后的3个月内按规定办理参保缴费手续后，次日起享受门诊统筹待遇。逾期未办理参保缴费手续视为中断参保处理，自补缴后的次日起享受门诊统筹待遇。

第五章  定点就医管理

第二十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹就医实行定点就医管理。

（一）普通门诊。参保居民在居住地就近选择1家一级医疗机构定点就医，可以通过赣服通、赣州通、医保微信公众号、医保网站等网上办事平台选择定点医疗机构，也可就医时在选定的医疗机构办理定点手续；如年度内参保居民未选择定点的，则默认居民户籍所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其普通门诊定点就医机构。

参保居民选定医疗机构后，同一个自然年度内原则上不变更，确因家庭住址变更、原普通门诊定点医疗机构被暂停医保服务或终止、解除医保服务协议的，可就近重新选定，在新选定的医疗机构办理定点变更手续。如参保居民下一个自然年度内未选择或变更定点医疗机构的，默认之前选择的定点医疗机构。

（二）中医门诊。参保居民在参保地县级中医院定点就医。章贡区、赣州经济技术开发区、赣州蓉江新区城乡居民原则上统一在赣州市中医院定点就医，执行县级中医院报销比例。

（三）门诊特殊检查。与普通门诊为同一家定点医疗机构。

（四）门诊特殊慢性病。与普通门诊为同一家定点医疗机构。确因定点医疗机构不具备部分门诊特殊慢性病诊治条件的，经定点医疗机构办理转诊手续，参保居民也可在参保地其他定点医疗机构就医。

（五）日间手术。在参保地符合开展日间手术条件的任何一家医疗机构定点就医。

第二十一条 门诊统筹定点医疗机构实行动态管理，各县（市、区）医疗保障部门负责与当地门诊统筹定点医疗机构签订门诊统筹定点服务协议，及时向社会公布，并报市医疗保障部门备案。章贡区、经开区、蓉江新区区域内的定点医疗机构，统一由市医疗保障部门签订门诊统筹定点服务协议，并向社会公布。

第二十二条 具备门诊统筹定点条件的村卫生室经所在乡镇卫生院组织评估合格后，作为乡镇卫生院的门诊统筹便民服务窗口纳入乡镇卫生院管理，执行乡镇卫生院同等报销标准。

养老机构内部设置的定点医疗机构，按规定经当地医疗保障部门评估后纳入门诊统筹定点医疗机构范围，执行同级医疗机构报销标准。

第二十三条 建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为核心，二级医疗机构为补充的“两病”门诊用药一体化医疗服务管理体系，完善“两病”门诊用药长期处方制度。为方便慢性病患者及其他需要多次开处方等参保患者就医，门诊统筹定点医疗机构应设立便民门诊，按便民门诊诊查费收费标准执行。 同一参保患者在同一医院、同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取一般诊疗费（门诊诊查费）；属便民门诊的，不得重复收取便民门诊诊查费。

第二十四条 门诊统筹定点机构接诊时要严格遵守门诊统筹管理办法、定点服务协议以及其他各项规定，为参保患者提供优质医疗服务，并按要求将参保居民门诊统筹就医费用明细实时、准确、完整上传。

第六章  基金结算管理

第二十五条  坚持“既尽力而为、又量力而行”的基本保障原则，门诊统筹基金实行市级统筹预算管理。年初从全市门诊统筹基金年度总额中提取10％建立全市门诊统筹管理激励金，用于市医疗保障部门组织各县（市、区）医疗保障部门对当地定点医疗机构开展门诊统筹的定点协议履约情况进行年度评估，根据评估情况兑现全市定点医疗机构管理激励金；其余90%用于建立县级门诊统筹年度预算总额基金，实行市级统筹管理统筹使用，并将城乡居民“两病”门诊用药费用纳入各县（市、区）年度预算基金范围。各县（市、区）要结合医共体建设，以乡镇（街道）为单位实行费用总额控制，在总额控制下对定点医疗机构实行包干使用、结余留用、超支不补。结合定点医疗机构年度评估情况，年度结余的医保基金预算收入的一定比例按照规定用于医共体医疗服务性收入，用来购买医疗服务。

第二十六条 各县（市、区）医疗保障部门年初根据上年度本地门诊统筹运行情况、定点人数、定点医疗机构服务能力、医联体建设等因素进行科学测算，全面掌握各级医疗机构门诊费用水平，编制各县（市、区）定点医疗机构年度门诊统筹预算定额基金，预算定额基金不超过当年县级门诊统筹年度预算总额基金的80%，剩余部分用于县域内调剂使用。

各县（市、区）医疗保障部门要根据本地门诊统筹定点医疗机构就医消费情况指导各级定点医疗机构做好门诊统筹预算编制工作。乡镇卫生院等一级医疗机构负责编制普通门诊统筹预算、特殊检查、门诊特殊慢性病预算、日间手术预算，县级中医院负责编制中医门诊预算，一级以上医疗机构负责编制门诊特殊慢性病预算、日间手术预算，报本县（市、区）医疗保障部门审核批准后实施。

县（市、区）医疗保障部门要将门诊统筹有关测算结果及编制预算情况及时上报市级医疗保障部门，作为各级定点医疗机构年度门诊费用统筹基金支出预、结算的依据。

第二十七条 参保居民在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的门诊统筹费用，由参保地医疗保障部门采取“总额控制、按月预付、按季清算、年底决算”的方式与定点医疗机构及时结算。

（一）总额控制。以参保地医疗保障部门年初编制的定点医疗机构年度门诊统筹预算为总额，确定各定点医疗机构年度门诊统筹定额，超支不补，结余留用。

（二）按月预付。参保地医疗保障部门根据上年度各定点医疗机构门诊统筹基金月均结算金额1—1.2倍按月预付本年度各定点医疗机构门诊统筹结算金。

（三）按季清算。每季度首月，参保地医疗保障部门根据各定点医疗机构上季度门诊统筹费用实际发生情况，结合上季度稽核情况进行清算。门诊统筹定点医疗机构上月实际发生数低于该机构年度门诊统筹基金预算总额平均月费用的，按照实际发生数拨付定点医疗机构；上月实际发生数高于该机构年度门诊统筹基金预算总额平均月费用的，按照该机构年度门诊统筹基金预算总额平均月费用拨付定点医疗机构。

（四）年度决算。每年2月底前，参保地医疗保障部门根据各定点医疗机构当年门诊统筹费用实际发生情况，结合当年稽核情况、群众满意度等因素进行年度决算。

第二十八条 参保居民在定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费用，根据各定点医疗机构的选定人数，参照各县（市、区）近三年人均门诊消费情况，预算支付一般诊疗费定额，纳入各定点医疗机构总额预算管理，由参保地医疗保障部门与各定点医疗机构按规定结算。

第二十九条 各县（市、区）医疗保障部门要进一步完善门诊费用统筹支出监测指标体系，建立动态分析制度，对普通门诊、门诊特殊检查、门诊特殊慢性病等门诊费用统筹情况定期进行统计和分析。

第三十条  各县（市、区）医疗保障部门要将门诊统筹医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动门诊统筹实行按人头、按病种、按次均、按项目等多元复合式支付费用。

第七章  基金监督管理

第三十一条 各县（市、区）医疗保障部门加强对门诊统筹实施情况的日常监管，要建立和完善门诊统筹定点机构协议管理机制，将门诊统筹的政策要求及有关权力和义务等管理措施细化到定点服务协议中。以定点服务协议为依据建立定点医疗机构管理激励机制，通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，将定点医疗机构医疗服务行为、年度履约情况和监督检查的结果与医保实际付费挂钩，确保协议的履行，切实保障参保人权益。要定期公布并上报定点医疗机构协议执行、医疗服务费用、质量和满意度等情况，确保参保人员知情权，引导参保居民合理选择定点基层医疗卫生服务机构。

第三十二条 各县（市、区）医疗保障部门要加强医保基金监管，充分利用信息化手段强化门诊统筹运行情况进行监控，规范定点医疗机构诊疗行为。建立市医保基金监管信用平台，完善定点医疗机构动态管理机制，建立“红黑榜名单”制度，推进定点医疗机构、医师、药师行业自律，促进业务规范和自我约束，推进联合惩戒，将门诊统筹协议定点医疗机构、医务人员、参保居民的违规行为纳入全市信用管理体系。

第三十三条 对违反相关规定的医疗行为，一经查处属实，除追回违规取得的医保基金外，纳入全市医保基金监管信用体系，实行联合惩戒，各级医疗保障部门依据相关规定作出相应行政处罚；情节严重的，取消协议定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章  附  则

第三十四条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障部门统一组织实施，各县（市、区）医疗保障部门具体经办。各级财政部门会同同级医疗保障部门进一步加强门诊统筹基金预决算管理，强化预算约束激励机制。

第三十五条 坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度，完善覆盖全民的多层次医疗保障体系。各级医疗保障部门支持引导商业保险公司提供商业健康保险产品，促进商业健康保险与基本医疗保障配套衔接，满足参保人员的更高层次、更高质量、更加多元的医疗保障需求。

第三十六条 本细则自2020年1月1日起试行。原各县（市、区）制定并执行的城乡居民医保普通门诊统筹实施细则同时废止，并于2020年2月底完成相关基金结算工作。大学生门诊费用统筹按原规定执行。

第三十七条 本细则由市级医疗保障部门负责解释。各县（市、区）医疗保障部门在执行中发现的问题要及时上报市医疗保障部门。

附件：1.赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊检查范围

2.赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病种范围

3.赣州市城乡居民基本医疗保险日间手术病种

附件1

赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊检查范围

门诊特殊检查共7种：

（1）X光片检查；（2）数字化摄影(DR、CR) ；（3）黑白B超常规检查；（4）彩色多普勒超声常规检查；（5）浅表器官彩色多普勒超声检查；（6）颅内多普勒血流图(TCD)；（7）常规心电图检查。

附件2

赣州市城乡居民基本医疗保险门诊

特殊慢性病种范围

门诊特殊慢性病共30种，其中：

Ⅰ类（长期门诊治疗类）慢性病8种：（1）恶性肿瘤；（2）再生障碍性贫血；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（5）帕金森氏综合症；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。

Ⅱ类（长期门诊用药类）慢性病22种：（9）脑卒中后遗症；（10）重症肌无力；（11）精神病；（12）高血压病；（13）糖尿病；（14）结核病；（15）冠状动脉粥样硬化性心脏病（梗塞、搭桥术、支架植入术后）；（16）慢性心功能衰竭（Ⅱ级以上心脏合并心功能不全、慢性房颤、原发性心肌病）；（17）慢性肝炎（肝硬化）；（18）慢性支气管炎（慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘）；（19）慢性肾病；（20）癫痫；（21）儿童生长激素缺乏症；（22）痛风；（23）股骨头坏死；（24）艾滋病；（25）类风湿性关节炎；（26）老年痴呆症（阿尔茨海默病）；（27）泌尿系统结石病；（28）重度骨质疏松症；（29）甲状腺功能亢进；（30）强直性脊柱炎。

附件3

赣州市城乡居民基本医疗保险日间手术病种