各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局，各定点医药机构，各有关单位：

为进一步提高参保人门诊保障水平，根据国家医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）、山东省医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（鲁医保发〔2019〕87号），结合我市实际，现就完善我市高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制有关问题通知如下：

 一、明确“两病”门诊用药保障内容

（一）明确用药范围。经社区定点医疗机构诊断，参保人需在门诊使用降血压或降血糖药物的，根据国家新版基本医疗保险药品目录所列品种，按照优选甲类药品、优选国家基本药物、优选通过一致性评价品种、优选集中招标采购中选药品的原则，遴选纳入保障范围。具体品种按照省医保部门发布的相关文件执行。省医保部门发布实施前，暂按照我市现行门诊统筹药品目录执行。

（二）明确支付标准。以药品通用名确定医保支付标准，具体支付标准按省医保部门规定执行。药品销售价格低于支付标准的，医保基金根据实际销售价格按规定比例支付；药品价格高于支付标准的，超出部分不纳入医保基金支付范围。

（三）保障药品供应和使用。按照国家、省医保部门规定，积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，降低降压降糖药品价格。定点医疗机构要优先使用集中采购中选药品，使用情况纳入医保考核管理，并与年终决算挂钩。完善门诊用药长期处方制度，对需要长期服药的“两病”患者，一次处方量可以延长至1~3个月，保障患者用药需求，但要防止重复开药。

二、提高“两病”门诊用药保障水平

“两病”门诊用药纳入门诊统筹支付范围。成年居民、少年儿童门诊统筹支付比例统一按照50%执行。自2020年度起，门诊统筹年度最高支付限额，一档缴费成年居民提高到800元，二档缴费成年居民、少年儿童提高到600元。

三、加强门诊统筹签约和结算管理

（一）推进参保人签约管理。加强医保政策宣传，积极引导参保人通过自主签约、集体签约等方式，不断提高门诊统筹社区定点签约率，逐步实现全民签约管理。对“两病”患者，社区定点医疗机构要建立完善健康档案，做好门诊用药保障和健康管理工作，并在门诊统筹结算系统中规范上传病种名称和药品费用明细。

（二）完善社区定点结算办法。自2020年度起，医保部门对社区定点医疗机构发生的门诊统筹医疗费，实行按签约参保人员类别和年龄段相结合的人头包干结算办法，并加强考核评估，建立完善“结余奖励、合理超支分担”机制。试点开展门诊统筹包干经费与基本公共卫生经费、个人付费整合使用管理，推进整合式医疗保障模式发展，逐步搭建社区医保和健康“守门人”制度。具体办法另行制定。

四、规范定点服务管理

（一）完善定点服务协议。将门诊统筹目录内药品的配备使用、处方管理、医保支付标准和集中带量采购药品执行情况等，纳入社区定点医疗机构服务协议，并加强考核管理。

（二）加强健康管理。全面推开高血压、糖尿病及高血脂“三高共管”基层医防融合服务模式，规范“三高”患者预防、治疗和康复流程，加强“两病”等慢性病患者健康教育和健康管理，提高居民健康水平。将“两病”患者家庭医生签约和履约情况纳入考核管理，鼓励居民使用慢病免费药物。

（三）加强基金监管。建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对不合理用药、串换药品、虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金合理安全使用。

五、加强组织保障

各相关部门要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分认识“两病”门诊用药保障工作的重要意义，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，坚持“尽力而为、量力而行”原则，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊费用负担，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

医保部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作，完善门诊保障制度，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”等慢性病患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品优先合理使用。药品监督管理等部门负责按职能做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

六、本通知自印发之日起实施。

青岛市医疗保障局         青岛市财政局

青岛市卫生健康委员会     青岛市市场监督管理局

                          2019年11月22日