各区（市）医疗保障局、卫生健康局，各定点医药机构：

根据国家医保局、国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）和山东省医保局、省卫健委《关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见》（鲁医保发〔2021〕45号）文件精神，为进一步做好国谈药品落地使用工作，更好满足广大参保患者合理用药需求，结合我市工作实际，现就有关问题通知如下：

一、总体要求

坚持以人民健康为中心，完善我市定点医疗机构和定点零售药店“双通道”用药保障机制，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，确保符合用药政策的参保患者买得到、用得上、能报销。在确保基金安全的前提下，进一步完善国谈药品医保待遇保障政策，加强国谈药品用药流程管理，保证参保人员购药便捷、用药安全，进一步提升我市国谈药品供应保障水平。

二、夯实医疗机构药品配备使用主体责任

各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版国家目录正式公布后三个月内，根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，做到“应配尽配”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的国谈药品，应纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。要健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，确保国谈药品合理使用。

三、完善医保和医药管理相关政策措施

医保部门将定点医疗机构合理配备使用国谈药品情况纳入协议管理，并与年度考核挂钩。对实行DRG支付方式改革的病种，根据国谈药品实际使用情况合理调整该病种的权重、系数。提升医保精细化管理能力和水平，科学测算基金支付额度，综合考虑新版国家目录药品增减、结构调整、支付标准变化、药品使用替代以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整。

卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的国谈药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用、医疗机构用药目录总数等影响其落地的考核指标范围；要加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用国谈药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、处方外流等为由影响国谈药品配备使用。

四、规范国谈药品“双通道”管理

按照国家和省规定，将2021年国家药品目录新增国家谈判药品纳入我市“双通道”管理范围。“双通道”药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策，参保人员选择在“双通道”药店结算时，按照其门诊慢特病定点医疗机构的起付标准和支付比例享受报销待遇。

“双通道”药品采取通用名目录管理模式，通用名纳入“双通道”管理范围后，同通用名、同质量层次、同医保目录剂型的药品经市医疗保障局行政部门审核同意，一并纳入“双通道”管理范围，医保支付标准按照国家和省有关规定执行。

五、优化“双通道”经办管理服务

患者因病情需要使用“双通道”药品时，由定点医疗机构的责任医师提出治疗用药方案，经医院医保办审核后，由患者根据自身情况选择在定点医疗机构或“双通道”药店直接联网结算。

（一）定点医疗机构应为参保人提供必要的医疗、护理等相关服务，开具注射类“双通道”药品处方的需提供注射服务。加强国谈药品使用管理和政策宣传，完善国谈药品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药，确保医保基金合理支出。鼓励有条件的定点医疗机构积极开展“互联网+医疗”，为参保患者提供互联网复诊、送药上门、线上医保结算等便捷服务。

（二）定点“双通道”药店要确保药品供应，保障患者用药需求，提供药品配送和费用结算服务，同时要遵守谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。为参保患者配药时，须核对患者身份，查看患者历史用药记录和备案表，留存定点医疗机构处方，并做好登记工作，建档备查。

（三）责任医师由定点医疗机构确定并报医保经办机构备案，原则上由相关专业具有主治以上职称的医疗保险服务医师担任。责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围，对患者病情发展后续用药评估确认，确保患者用药安全。对超适应症和超限制用药情况，应向患者做好解释说明，并签订自费用药知情同意书。

（四）“双通道”药店不再作为参保患者门诊慢特病的定点机构，仅作为处方流转的供药机构。不断提高信息化管理水平，建立和完善“双通道”药品处方流转管理平台，实现处方开具、医院审核、药店结算、药品配送和使用全流程的闭环管理。定点零售药店“双通道”结算药品按照处方来源（属于门诊慢特病的，按照门诊慢特病定点机构）纳入定点医疗机构总额预算管理，对国家和省规定实行单独支付政策的药品，实行单独核算。

六、强化医保基金监督管理

依托全国统一的医保信息系统，部署处方流转平台，连通医保经办机构、定点医疗机构、“双通道”药店，保证定点医疗机构的医师开具的电子处方在符合国家处方管理相关规定的前提下，顺畅流转至“双通道”药店。以处方流转为核心，落实定药店、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对医师、处方流转全流程监管。

强化国谈药品的使用管理，引入智能监控，严厉打击“双通道”管理领域倒卖药品、骗取医保基金行为。对定点医药机构为参保人员虚假提供享受国谈药品待遇或协助参保人员虚假享受待遇以及参保人员转卖国谈药品获取非法利益的行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议作出处理。加强国谈药品费用和基金支出常态化分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。

本通知自2022年1月1日起实施，我市原有政策内容与本通知规定不一致的，按照本通知执行。

青岛市医疗保障局 青岛市卫生健康委员会

                     2021年12月28日