各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，市医保中心，市监管中心，各医疗机构：

根据《关于公立医疗机构部分医疗服务项目价格实行市场调节价管理有关问题的通知》（苏价医﹝2015﹞283号）、《关于完善新增医疗服务项目价格管理事项的通知》（苏医保发﹝2020﹞95号）、《关于印发江苏省公立医疗机构病房床位价格管理办法的通知》（苏价规﹝2016﹞7号）、《关于印发<关于规范徐州市非公立医疗机构医药服务价格行为的意见>的通知》（徐医保发﹝2021﹞46号）等文件精神，经研究，现对医疗机构（包括公立及非公立）医药服务市场调节自主定价向医保行政部门告知的程序规定如下：

一、合理定价

医疗机构应建立健全医疗服务成本核算和成本控制管理制度，进行市场调节自主定价时，应当以项目直接成本为基础，按照正常的服务时间、诊疗（服务）规定核定，并考虑医疗服务成本，兼顾市场供求和支付方的承受能力自主合理制定价格。

二、履行公示

医疗机构应当在市场调节自主定价执行前公示不少于七日，并按隶属关系告知相应的医保、卫健部门受理后方可执行。

三、履行告知

医疗机构在公示期满后，向医保行政部门履行告知手续，并分类报送相关纸质材料（一式两份）并通过“徐州医保综合管理服务平台”上传相关材料电子版。

（一）公立医疗机构对市场调节价管理的项目进行告知时，按项目分别提供《公立医疗机构部分医疗服务项目价格实行市场调节价管理告知报告》（附件1）、《实行市场调节价管理医疗服务项目价格明细表》（附件2）、《公立医疗服务项目定价测算表》（附件3）

（二）非公立医疗机构对自主定价的医药服务进行告知时，应提供《医疗机构执业许可证（副本）》复印件，并根据不同情况提供材料:

1．非公立医疗机构按医疗服务价格高于或不高于公立医疗机构价格，分开提供《非公立医疗机构医疗服务项目自主定价告知报告》（附件4）、《非公立医疗机构医疗服务项目自主定价明细表》（附件5）。高于公立医疗机构医疗服务项目价格的，还须提供《公立医疗服务项目定价测算表》（附件3）。

2、非公立医疗机构自主定价的药品（医用耗材），按零差率和非零差率分开提供《非公立医疗机构药品（医用耗材）自主定价明细表》（附件6）。在省阳光采购平台上采购的非公立医疗机构，采购的集采产品销售价格必须为零差率销售。

3、营利性非公立医疗机构自行设立医疗服务价格项目，

按医疗服务价格项目在国家和省医疗服务价格项目规范之内或之外，分开提供《非公立医疗机构医疗服务自设项目自主定价告知报告》（附件7）、《非公立医疗机构医疗服务自设项目自主定价明细表》（附件8）和《非公立医疗服务自设项目自主定价说明表》（附件9）。

四、医保行政部门受理

医保行政部门收到医疗机构告知的市场调节自主定价报告后进行受理。

（一）对告知的材料齐全并符合要求的，出具《医疗服务项目（药品、医用耗材）项目自主定价告知受理书》（下简称《受理书》）（附件10），医疗机构予以执行。《受理书》同时抄送医保基金监督部门（包括行政监督和经办稽核）、市场监督局，对医疗服务项目价格高于同级公立医疗机构或药品耗材加价率过高的，建议由其重点监控，杜绝损害参保人员利益情况的发生。

（二）对告知的材料缺失或不实的退回医疗机构。

五、医保经办和监督

医保经办机构应在医保行政部门《受理书》下发后及时维护医保信息系统，对非公立医疗机构告知的医疗服务（药品、医用耗材）价格高于公立医疗机构价格的，应按照相关支付标准文件及定点协议严格执行。

医保基金监督部门应在《受理书》下发后，对医疗服务项目价格高于同级公立医疗机构或药品耗材加价率过高的医疗机构加大监督检查力度，杜绝损害参保人员利益情况的发生。

七、其他情况

非公立医疗机构未履行公示、告知手续即执行自主定价的，由医保基金监督部门以及市场监督部门按规定予以处理。

本通知自即日起执行。

价采处医疗服务项目自主定价联系人：武卫华  85805589

价采处药品（医用耗材）自主定价联系人:徐  松  80806922

徐州市医疗保障局

2022年12月9日