各县（市）、通州区人力资源和社会保障局、各有关单位：

根据《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）和《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）》（苏人社发〔2014〕237号），为保障生育保险待遇和基本医疗服务需求，规范生育保险诊疗服务项目管理，确保生育基金的平稳运行，制定《南通市生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）》（以下简称《生育保险诊疗服务目录》），现印发给你们，请遵照执行。

一、《生育保险诊疗服务目录》适用于我市职工生育保险。南通市生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围按照省统一的分类、编码执行。

二、《生育保险诊疗服务目录》包括产前检查、住院分娩和实施计划生育手术所需的诊疗和医疗服务设施项目，以及诊治生育引起的并发症、合并症和计划生育手术引起的并发症所需的诊疗服务项目。

应由生育保险基金支付的诊治生育和计划生育手术并发症、合并症及附带手术所需的诊疗服务项目，暂按《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行。

三、参保人员发生的诊疗服务项目费用，生育保险基金按照生育保险的项目支付类别（项目等级）支付。对《生育保险诊疗服务目录》中所列的生育保险甲类支付项目，由生育保险基金按规定支付；乙类支付项目，先由参保人员按规定比例自付后，生育保险基金再按政策规定支付；未列入《生育保险诊疗服务目录》的诊疗项目，生育保险基金不予支付。

（一）专家门诊诊察（查）费实行限额支付，具体支付标准按南通市城镇职工基本医疗保险规定的标准执行，超过限额支付标准的费用由参保人员自付。

（二）住院床位费实行限额支付，具体支付标准按南通市城镇职工基本医疗保险规定的标准执行。参保人员的实际住院床位费低于住院床位费限额标准的，以实际床位费按生育保险规定支付；高于限额标准的，在限额以内的费用按生育保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。

（三）其它乙类诊疗项目等级暂定诊乙类0，参照生育保险甲类项目执行。

（四）诊治生育和计划生育手术时的并发症、合并症及附带手术所使用的《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》中列甲类项目的，生育保险按甲类项目支付；列乙类项目的，生育保险项目等级暂按诊乙类0、参照甲类项目支付；丙类项目，生育保险基金不予支付。

四、参保人员在已实施公立医院医药价格综合改革的定点医疗机构发生的诊疗服务费用，生育保险基金按照《关于南通市县级公立医院医药价格综合改革基本医疗保险支付政策的通知》（通人社规〔2014〕7号）和生育保险规定支付。

五、《生育保险诊疗服务目录》等所涉及的医用材料，依照城镇职工基本医疗保险规定的特珠医用材料项目等级执行。其项目等级列甲类的，生育保险按甲类项目支付；项目等级列乙类的，生育保险项目等级暂按诊乙类0、参照甲类项目支付；丙类项目，生育保险基金不予支付。

宫内节育器实行限额支付，限额支付标准暂定50元。参保职工行放置宫内节育器计生手术时，使用的宫内节育器低于限额标准的，按实际发生费用支付；高于限额标准的，在限额标准以内的费用按生育保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。由计划生育机构免费提供的，生育保险基金不予支付。

六、参保人员使用属国家、省基本公共卫生服务项目和其他公共服务项目支付范围的诊疗服务项目，新生儿疾病筛查、护理、医疗以及孕前优生检查、妇科普查等项目费用生育保险基金不予支付。

七、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员和参加城镇居民基本医疗保险的参保人员生育所需的诊疗服务项目参照执行。

八、定点医疗机构要认真贯彻执行生育保险政策，合理使用生育保险基金，并做好《生育保险诊疗服务目录》的信息维护和对接工作。

九、定点医疗机构向参保人员提供生育保险支付范围外的医疗服务，需由个人承担费用较大的，应告知并征得参保人员或其家属同意。

十、生育保险经办机构要做好诊疗服务项目管理工作。加强临床检查、治疗合理性的监督检查，逐步将定点医疗机构执行使用《生育保险诊疗服务目录》外的诊疗服务项目费用占总费用的比例等纳入协议管理和考核范围，减少不合理支出，减轻参保人员生育医疗费用负担。

十一、各地要严格执行《生育保险诊疗服务目录》和本通知规定，不得调整和另行制定。

十二、本通知从2014年10月1日起执行，原生育保险相关规定与本通知不符的按本通知执行。实行生育保险划卡结算的统筹地区，应做好新老政策的平稳过渡，2014年底前逐步实施到位。

南通市人力资源和社会保障局

2014年9月30日

附件 南通市生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）.pdf