各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，各有关单位：

为加强和规范生育保险费用的结算管理，充分发挥生育保险基金的效能，现将《南通市生育保险医疗费用付费结算管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

南通市人力资源和社会保障局

2015年12月28日

南通市生育保险医疗费用付费结算管理办法

为加强和规范生育保险医疗费用的结算管理，根据《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）、《关于印发<南通市落实省职工生育保险规定待遇的意见>的通知》（通人社规〔2014〕20号）、《市政府关于印发<南通市市区居民生育保险暂行办法>的通知》（通政规〔2010〕6号）和《关于调整完善职工、居民生育保障相关政策待遇的通知》（通人社规〔2014〕26号）等文件规定，特制定本办法。

一、指导思想

充分发挥生育保险基金效能，在确保参保人员依法享受生育保险待遇的前提下，建立健全生育保险医疗费用控制和基金结算考核机制，促进生育医疗行为规范和生育保险制度可持续运行。

二、结算范围

参加南通市职工生育保险和居民保险的育龄妇女在定点医疗机构发生的符合生育保险相关政策和规定的医疗、生育费用按限额标准享受相应待遇，属生育保险基金支付的，由南通市各生育保险经办机构（以下简称“经办机构”）与定点医疗机构按相应的项目标准结算。

三、结算方法和标准

（一）产前检查费、计划生育手术费等费用，由生育保险基金支付的部分按服务项目结算。

（二）流（引）产医疗费用、分娩期间发生的生育医疗费用实行项目标准限额结算。参保育龄妇女因流（引）产、住院分娩发生符合规定的生育医疗费用，其应由生育保险基金支付的部分，由经办机构根据定点医疗机构级别，按不高于项目标准（见“附件1”和“附件2”）与定点医疗机构结算。超过项目标准的部分不予结算，低于项目标准的按实际支出数结算。

（三）参保女职工在分娩或计划生育手术期间发生“附件4”和“附件5”所列并发症或因先兆流产、先兆早产在住院保胎治疗期间流（引）产或早产的，参加居民医疗保险的育龄妇女在分娩期间发生“附件4” 所列并发症的，定点医疗机构应向经办机构备案，符合政策规定应由生育保险基金列支的并发症、先兆流产、先兆早产的医疗费用，由经办机构与定点医疗机构按服务项目结算。

（四）因公立医院改革政策导致生育医疗费用上涨的，在年终决算时由经办机构根据实际影响，提出调整费用结算方案，报市人力资源和社会保障局批准后实施。

四、结算管理和监督

（一）生育保险医疗费用由经办机构与定点医疗机构按月结算。定点医疗机构每月初按规定将上月《南通市定点医疗机构生育费用结算表》、《南通市医疗机构生育保险费用明细表》报送经办机构，经办机构对相关结算资料进行审核，符合生育保险政策规定的结算费用，月度结算时结付95%，其余5%作为诚信保证金，留作年终考核结算。

（二）经办机构应做好生育保险基金的预算、结算、管理等相关工作，建立科学合理的基金结算考核激励机制。年终，对全年实际结算额低于限额标准的差额部分，结合日常检查和年度考核情况，部分或全部结付给定点医疗机构。

（三）定点医疗机构应严格执行生育保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费项目或提供特需医疗服务的应履行自费项目书面告知义务，努力减轻参保人员的费用负担。定点医疗机构要积极引导和鼓励自然分娩，逐步降低剖宫产率，将有指征剖宫产率控制在35%以内，因有指征剖宫产率超过35%导致生育津贴支出增加的部分，由定点医疗机构承担。

（四）定点医疗机构应规范生育医疗服务行为，对有下列行为之一的，经办机构按《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》和服务协议的规定处理。

1．多次发生生育保险登记信息未审核或录入错误且不认真整改，造成生育保险基金损失的。

2．应使用社保卡结算而未用或拒绝使用社保卡结算生育费用的。

3．拒收、推诿或分解、转嫁住院费用，损害参保人员合法权益的医疗服务行为的。

4．其他违反生育保险规定的医疗服务行为。

五、《江苏省职工生育保险规定》实施以来，生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等相关政策的调整，参保人员生育保险待遇和生育保险医疗费用均有所变化且存在一定不确定性，为确保生育保险医疗费用付费结算政策调整的平稳过渡，2015年发生的生育保险医疗费用由经办机构与定点医疗机构按实结算。

六、考虑到基层医疗机构的区域特点和各地医疗消费的差异，各县（市、区）可根据当地实际情况，对一级医疗机构各项生育医疗费用结算限额标准进行适当调整，调整幅度不超过规定标准的10%，调整方案报市人力资源和社会保障局批准后实施。

七、本办法自2016年1月1日起施行。原《南通市区生育保险费用结算管理办法》（通人社规〔2012〕22号）同时废止。

附件2 《居民流（引）产、生育分娩项目结算标准》.pdf

附件1 《职工流（引）产、生育分娩项目结算标准》.pdf

附件3 《生育的常见并发症病种表》.pdf

附件4 《生育的低频率并发症病种表》.pdf

附件5 《计划生育手术并发症病种表》.pdf