各县（市、区）人民政府，廊坊开发区管委会，市政府有关部门：

市人力资源和社会保障局《廊坊市城镇职工大病保险实施细则（试行）》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

廊坊市人民政府办公室

2015年11月5日

廊坊市城镇职工大病保险实施细则（试行）

为健全城镇职工医疗保障体系，提高城镇职工医疗保障水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政 [1999]12号）和《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（廊政办[2014]52号）、《廊坊市人民政府办公室关于转发廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》（[2015]90号）等有关规定，制定本实施细则。

一、保障对象

全市范围内参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参保职工）均应参加大病保险统筹，同时参加基本医疗保险和大病保险的参保职工，享受大病保险待遇。

二、保障范围

一个参保年度内，参保职工发生的基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用、门诊特殊疾病费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后需再报销的部分，由大病保险按比例支付。

三、保障水平

（一）进入大病保险支付段的住院医疗费用，由大病保险支付85%，个人自付15%。

参保职工经定点医疗机构同意按规定办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降5个百分点；未经具有转外资格的定点医疗机构同意，但按规定到参保地医保经办机构办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降15个百分点。

异地急诊人员在统筹区以外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降10个百分点。

（二）进入大病保险支付段的门诊特殊疾病费用，仍按基本医疗保险报销政策执行，由大病保险支付。

（三）按照规定办理了外检外购手续的，在统筹区外发生的相关医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降5个百分点。

（四）大病保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致。一个参保年度内，大病保险最高支付限额为32万元。

四、资金筹集与管理

（一）统筹层次：城镇职工大病保险基金实行市级统筹，在全市范围内实行统收统支，统一筹资标准、统一资金管理、统一报销比例、统一业务流程。

（二）筹资标准

大病保险费按每人每年120元标准缴纳，由用人单位和参保职工各负担一半（灵活就业人员全部由个人承担）。大病保险费在参保年度内首次缴费时一次性缴清，其中退休人员个人应缴的大病保险费用，通过个人账户扣缴，每年年初从退休人员个人账户中一次性扣除。

参保职工补缴基本医疗保险费时，需同时补缴大病保险费，补缴标准为当前年度缴费标准。

因破产、撤销、解散或者其它原因终止的企事业单位，应按大病保险费当前年度缴纳标准，为在职职工缴纳一年和为退休人员一次性缴纳10年大病保险费。依法缴清基本医疗保险费和大病保险费后，在职职工享受一年的大病保险待遇，退休人员纳入医保经办机构统一管理。

大病保险费征缴工作，由各级医保经办机构负责，各级医保经办机构应及时足额征缴。

（三）基金管理：大病保险基金纳入医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理，单独列账，专款专用。大病保险基金通过市级医保经办机构统一上解、下拨。年终结余，转下年度使用。

五、就医管理与结算办法

按照《廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》及其配套文件规定执行。

六、监督检查

（一）人力资源和社会保障部门为城镇职工大病保险的行政管理部门，其主要职责是：

1.制定城镇职工大病保险政策；

2.对城镇职工大病保险的实施过程进行监督、指导；

3.负责公布统筹区域内城镇职工定点医疗机构名单;

4.对违反城镇职工大病保险政策、规定的单位和个人进行处理；

5.协调处理有关城镇职工大病保险的争议；

6.组织协调城镇职工大病保险实施中的有关事宜。

（二）市财政部门为城镇职工大病保险基金的管理部门，负责大病保险基金的管理和拨付；各县（市、区）财政部门协助做好大病保险基金监管工作。

（三）市、县两级医保经办机构为城镇职工大病保险的经办机构。其主要职责是：

1.负责城镇职工大病保险费的征缴;

2.及时将征缴的大病保险费存入财政专户；

3.负责支付参保职工发生的大病医疗费用；

4.负责各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作；

5.加强对医疗机构服务行为和服务质量的监管，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量；

6.完成人力资源和社会保障部门交办的其它事项。

七、其它

用人单位缴纳的大病保险费，党政机关和政府财政供给的事业单位在预算内资金中列支；差额、自收自支事业单位和企业从福利费中列支，福利费不足部分，可从公益金中列支，也可报经同级财政部门核准后，列入生产经营成本。

大病保险费筹资标准、支付比例和最高支付限额，根据经济发展水平和实际情况，由人力资源和社会保障部门会同市财政部门适时调整。

本实施细则由廊坊市人力资源和社会保障局组织实施并负责解释。

本实施细则自印发之日起施行，有效期2年。