各县（市）、区、开发区（管理区）人力资源和社会保障局、财政局，各级定点医疗机构、定点零售药店：

现将《唐山市城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹基金结算管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

唐山市人力资源和社会保障局   唐山市财政局

2014年9月29日

唐山市城镇基本医疗保险、生育保险

市级统筹基金结算管理暂行办法

第一条  为加强城镇基本医疗保险、生育保险基金支出管理，确保参保人员及时享受基本医疗保险和生育保险待遇，根据《唐山市人民政府办公厅关于印发<唐山市城镇医疗保险市级统筹工作方案>的通知》（唐政函〔2011〕98号），制定本暂行办法。

第二条  本暂行办法适用于全市范围内参保人员与各级定点医疗机构、定点零售药店之间的结算和各级医疗保险经办机构之间的城镇基本医疗保险、生育保险医疗费用结算。

第三条  市人力资源和社会保障局负责组织城镇基本医疗保险、生育保险基金结算工作。

第四条  城镇职工基本医疗保险基金结算范围包括：统筹基金支付的参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费、门诊特殊疾病医疗费；个人账户支付的门诊医疗费、住院医疗费中个人账户支付部分和定点零售药店医药费用。

第五条  城镇居民基本医疗保险基金结算范围包括：统筹基金支付的参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费、门诊特殊疾病医疗费和门诊统筹医疗费。

第六条  生育保险基金结算范围包括：生育保险基金支付的女职工生育医疗费用和职工计划生育手术医疗费用。生育津贴由参保地医疗保险经办机构按原办法结算。

第七条  参保人员可持社会保障卡在全市范围内各级定点医疗机构普通门诊和定点零售药店直接刷卡就医、购药。

第八条  各级医疗保险经办机构可在全市范围内自主选择直接结算的定点医疗机构，在市级统筹信息系统中开通相应医疗机构直接结算功能，参保人员可直接在选定的医疗机构直接结算相关医疗费用。参保人在唐山市内未开通直接结算的定点医疗机构住院按以下办法处理。急诊住院：接诊的定点医疗机构医保科24小时内（节假日顺延）通知患者参保地医疗保险经办机构，患者参保地医疗保险经办机构在接到接诊定点医疗机构通知48小时内完成急诊备案网上审核工作，为患者开通住院功能，实现持卡就医。普通住院：患者因病情需要到定点医疗机构中的专科医院（不包括各级综合医院开设的专科科室）就诊的，由患者参保地医疗保险经办机构履行备案手续，在市级统筹信息系统中为患者开通所住医院的临时直接结算功能，实现持卡就医。

第九条  参保人在各级定点医疗机构之间转院的，须办理出院手续，结清相关费用后再办理住院手续，医保基金发生额统计时间节点以结算时间为准。因急诊或病情危重未作出院结算的，按补录住院有关规定执行。

第十条  唐山市范围外的转院、急诊、异地安置人员医疗费结算办法和就医管理办法，由各级医疗保险经办机构按原办法执行。

第十一条  参保人员在参保地发生的医疗费用按原结算办法执行。

第十二条  参保人员在非参保地发生的医疗费用按照以下办法进行结算：

（一）结算平台。建立城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹医疗费用结算平台，结算平台设在市医疗保险事业局，负责全市各级医疗保险经办机构之间的医疗费用结算。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险应分别单独建账、单独结算、单独管理。

（二）医疗费用审核。各级医疗保险经办机构暂时按“参保地”进行医疗费用审核。待医保支付政策、三个目录、医疗审核流程和标准等实现全市统一后，实行按参保人员“就医地”医疗费用审核。

（三）按月结算。定点医疗机构和定点零售药店在每月初前2个工作日内向所辖区域（按行政区划）医疗保险经办机构申报上月《唐山市城镇基本医疗保险、生育保险费用明细表》，每月25日，各级医疗保险经办机构应完成全部医疗审核工作，到期未完成审核工作的，视为全部通过医疗审核，结算平台系统自动生成结算数据，次月25日前完成定点医疗机构和定点零售药店结算（包括垫付资金）。

（四）按季清算。市级医疗保险经办机构按季度组织各县（市）区医疗保险经办机构垫付资金的清算。在每季度结束后10日内，各医疗保险经办机构利用市级统筹结算平台系统生成基金清算表，计算出本医疗保险经办机构应收和应付的清算资金，打印清算表；15日前，各县（市）区医疗保险经办机构将清算表报市级医疗保险经办机构，将应支付的清算资金汇入“市级统筹就医费用清算账户”。市级医疗保险经办机构收到清算资金后的5日内，将相应款项拨付给应收清算资金的县（市）区医疗保险经办机构专用账户。

第十三条  各级医疗保险经办机构应对城镇基本医疗保险、生育保险统筹基金支出情况实施全面监控和分析，重点监控统筹基金异常增长的定点医疗机构，及时制定防范骗保措施，确保医保基金安全。

第十四条  城镇基本医疗保险、生育保险结算应严格执行有关法律法规规定，对采取各种手段骗取基金的单位和个人，市人力资源和社会保障局和市财政局将依法依规进行严肃处理。

第十五条  本暂行办法由唐山市人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条  本暂行办法自2014年11月1日起施行，此前发布的有关政策、规定与本暂行办法不一致的，按照本暂行办法执行。