各市（特区、区）医保局，市医保中心，局属各科室：

现将《六盘水市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案》印发给你们，请遵照执行。

2024年4月1日

六盘水市城乡居民基本医疗保险待遇保障

实施方案

为进一步健全完善我市城乡居民基本医疗保险制度，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）、《省医保局省财政厅省乡村振兴局国家税务总局贵州省税务局关于稳步调整过渡期内脱贫人口医保倾斜政策的通知》（黔医保发〔2022〕16号）、《六盘水市医疗保障局关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（六盘水医保发〔2020〕7号）等文件精神，结合本市实际，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，推动全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。

（二）坚持基本保障、公平享有。结合本市实际，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。

（三）坚持权利和义务对等，完善风险分担机制。推进城乡居民基本医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。

二、待遇享受条件

（一）集中征缴期参保缴费

按本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保征缴工作要求在集中征缴期内足额缴纳个人承担部分费用的参保人员，从缴费所属年度1月1日起享受居民医保待遇。

（二）零星征缴期参保缴费

1．未在集中征缴期内缴费的一般群众，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。

2．军人退出现役当年、军人退出现役当年随军未就业配偶、特殊困难人员享受全年动态参保政策，并从缴费之日起享受居民医保待遇。

3．职工医保转居民医保人员、新生儿享受90日（含90日）动态参保政策，职工医保转居民医保人员从缴费之日起享受居民医保待遇，新生儿自出生之日起享受居民医保待遇。超过90日的执行一般群众参保、待遇标准。

4．特殊困难人员按规定享受资助参保政策。

三、待遇享受标准

（一）门诊待遇

1．普通门诊待遇。在省内定点医疗机构门诊就医的，无需办理备案手续，发生的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊报销，不设起付线，实行直接结算。

（1）定点医疗机构范围。省内二级及以下定点医疗机构。

（2）报销比例。村卫生室（含社区卫生服务站）90%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构85%；二级医疗机构60%。

（3）年度支付限额。每人每年支付限额为500元，家庭成员不共享。年度限额限当年使用，不结转累加。

2．产前检查待遇。参保人确诊怀孕时可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识，生育医疗标识线下办理服务下沉到定点医疗机构。完成标识后，在省内定点医疗机构的产前检查费用直接结算，按限额报销，待遇享受期截至预产期（或分娩）当月。未进行标识的，可在分娩后12个月内通过线上或线下渠道提交材料申请零星报销。省外定点医疗机构的产前检查费用拿回参保地报销，报销比例和年度支付限额按省内标准执行。

（1）报销比例。二级及以下医疗机构执行普通门诊报销比例，三级医疗机构报销比例为50%。

（2）年度支付限额。基金支付限额为600元，与普通门诊统筹额度合并保障，将叠加待遇拓展到三级医疗机构。

3．慢特病门诊待遇。慢特病患者在定点医药机构门诊发生，且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用，按医保基金有关规定纳入报销。纳入慢特病门诊保障范围的药品，按照国家及省药品目录有关规定执行。

（1）城乡居民“两病”门诊（未发生靶器官损害的高血压、糖尿病轻症门诊）。不设起付线，基金报销比例为：一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。对已获得城乡居民“两病”专项用药保障待遇资格的人员实行全省互认，支持定点医疗机构将符合条件的患者处方用药量放宽至12周。

（2）慢特病门诊。门诊慢性病（省级）年度起付线为150元，患多种慢性病的只支付一次，门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计，门诊慢性病（市级）不设起付线。参保人员办理多种门诊慢性病（省级）的，基金支付限额可以叠加，叠加后支付限额不超过10000元；门诊特殊疾病不设起付线，参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后支付限额不得超过我市基金年度最高支付限额。门诊慢特病申办医院，原则上为二级及以上医疗机构，能独立开展全省门诊慢特病病种线上审核工作。待遇从认定通过之日起享受。在市内、省内异地定点医疗机构报销比例参照市内、省内异地同级别普通疾病住院报销比例；在省外定点医疗机构慢特病门诊发生费用，进行异地就医备案登记的，执行与市内就医同等待遇，未进行异地就医备案登记的不分医疗机构级别报销比例为50%。六类重性精神疾病不设起付线，政策范围内费用不区分医疗机构级别报销比例为80%，取消乙类长效针剂的个人先行自付比例，年度基金最高支付限额为2.5万元。

（二）住院待遇

参保人员因病（生育）在省内定点医疗机构住院的，无需办理异地就医备案手续，符合政策范围内的住院费用纳入居民医保基金报销，实行直接结算。跨省就医需办理异地就医备案手续。年度支付限额25万元。

1．起付标准。省内一级及以下医疗机构100元/次，二级医疗机构400元/次，三级医疗机构800元/次；跨省住院办理异地就医备案的，一级及以下医疗机构400元/次，二级医疗机构800元/次，三级医疗机构1500元/次；跨省未经备案住院的，一级及以下医疗机构600元/次，二级医疗机构1000元/次，三级医疗机构1800元/次。上级定点医疗机构将康复期、病情稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，下级定点医疗机构免计起付线。

2．报销比例。市内一级及以下医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%；省内异地一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%；跨省住院办理异地就医备案的，一级及以下医疗机构75%，二级医疗机构70%，三级医疗机构60%；跨省未经备案住院的，一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构65%，三级医疗机构50%。

3．孕产妇分娩住院不设起付线，在市内住院的按医疗机构级别实行顺产、剖宫产合规费用限额，并按照医院级别报销比例进行报销，超出限额部分由医疗机构自行承担。市内一级医疗机构正常分娩1100元，正常分娩（并发症）1300元，剖宫产2500元，剖宫产（并发症）2700元。市内二级医疗机构正常分娩2000元，正常分娩（并发症）2200元，剖宫产4300元，剖宫产（并发症）5000元。市内三级医疗机构正常分娩3100元，正常分娩（并发症）3700元，剖宫产6400元，剖宫产（并发症）6800元。确因住院分娩发生严重并发症的，按照就诊医疗机构普通疾病住院报销比例予以报销。开展DRG付费的医疗机构执行DRG付费有关规定。异地就医未直接结算报销比例按照普通住院有关规定执行；异地就医直接结算按普通住院有关规定执行。

4．精神类疾病市内就医执行床日付费有关政策规定。

（三）大病保险待遇

我市大病保险筹资标准为城乡居民医保当年筹资总额的8%。年度支付限额25万元。

1．起付标准。一个自然年度内，大病保险起付标准计算一次，为6000元。

2．报销比例。参保人员由基本医疗保险基金支付后，当年政策范围内个人累计自付医疗费用超过6000元的，对超出部分实行分段支付，即：累计自付超过6000元在50000元（含50000元）以内的按60%比例报销，累计自付超过50000元在90000元（含90000元）以内的按70%比例报销，累计自付超过90000元的按80%比例报销。

（四）重大疾病待遇

1．省级规定的0-18岁儿童先天性心脏病等25种重大疾病待遇按《省医保局关于调整城乡居民医保25种重大疾病待遇及结算方式的通知》（黔医保发〔2020〕52号）有关规定执行。

2．我市规定的肝癌等20种重大疾病住院不设起付线，不论医院级别按政策范围内医疗费用的80%报销，其中省内异地就医未直接结算的按政策范围内医疗费用的80%报销，省外异地就医未直接结算已备案的按80%报销，未备案的按60%报销；市外异地就医直接结算的按普通住院有关规定执行。

3．艾滋病机会感染者、结核病（按重大疾病规定治疗周期内除外）在市内定点医疗机构住院的，不设起付线，政策范围内住院费用报销比例按80%报销。

（五）其它

1．参保人员在定点医疗机构住院期间因疾病必需到其它定点医疗机构或具有资质的检验中心检查、化验的，所发生的政策范围内检查、化验费用纳入当次住院费用按规定报销。

2．参保人员住院前7天在同一医疗机构发生的与本次住院有关的检查费合并入本次住院费用一起按规定报销。

3．参保人员使用“三目录”（即“药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录”）中的“乙类药品”、“特殊诊疗项目”和医用材料需先行自付10%，剩余政策内费用统筹基金再按规定比例报销。省里有规定的按其规定执行。

4．二级医疗机构之间、三级医疗机构之间、二级对三级医疗机构以及城市医疗集团、县域医共体内部医学影像和医学检验检查实行结果互认。

5．市域内村卫生室可收取一般诊疗费，一般诊疗费不包含在门诊支付限额内，同一患者在同一医疗机构三日内诊疗的按1次计算一般诊疗费，医保基金按8元/次标准进行支付。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展城乡居民“两病”诊疗服务的，可收取一般诊疗费，按现行支付标准执行。

6．特殊人群大病保险及医疗救助按《市人民政府办公室关于印发六盘水市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（六盘水府办函〔2022〕72号）执行。

7．无责任人承担的职业病，须患者提供无工伤的承诺书。

8．因病情需要进行器官移植、组织移植的，除器官源、组织源费用自付外，其他按规定予以报销。

9．异地就医执行国家、省、市异地就医相关政策规定。

四、基金支付范围

符合贵州省医疗保障局统一规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围内的费用。

五、基金不予支付的医疗费用

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

医疗费用依法应当由第三方负担，第三方确实无力承担的，由县级医保部门调查核实后，由基本医疗保险基金先行支付。第三方肇事逃逸的，凭公安交通管理部门出具的相关材料，医疗费用由基本医疗保险基金先行支付。

六、基金管理

城乡居民医保基金实行市级统筹，专户存储、专款专用，纳入市级财政专户，实行收支两条线管理。严格执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保费的征缴、收入管理按省统一规定执行。城乡居民医保基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金，分列建账、统筹管理。医保经办机构要建立基金收支预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金安全。

七、工作要求

（一）各级医保部门要加强对居民医保基金的监管，自觉接受审计、财政等部门和社会的监督，保障基金安全。

（二）各级医保经办机构应当严格按照公共服务事项清单和服务指南规范业务经办流程，提供医疗保障相关经办服务，做好参保登记工作，按时足额支付居民医保待遇，并提供查询、咨询等服务。

（三）各级医保部门、经办机构要加大政策培训、宣传力度，切实提高广大群众的政策知晓率，营造良好的社会氛围。

本方案自印发之日起执行，之前与本方案不一致的，终止执行，以本方案为准。国家和省对居民医保政策另有规定的，从其规定。本方案由六盘水市医疗保障局负责解释。

附件：1．六盘水市城乡居民医保普通门诊报销标准

2．六盘水市城乡居民“两病”门诊报销标准

3．六盘水市城乡居民医保门诊慢特病报销标准

4．六盘水市城乡居民医保住院报销标准

5．六盘水市内城乡居民医保生育限额报销标准

6．六盘水市城乡居民医保大病保险报销标准

7．贵州省25种重大疾病和六盘水市20种其他重大疾病目录

六盘水医保发〔2024〕2号六盘水市医疗保障局关于印发《六盘水市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案》的通知