各县（市、区）人民政府，各有关单位：市人力资源和社会保障局关于《太原市城镇居民补充医疗保险实施细则》已经市政府同意，现批转给你们，请按照执行。

　　二○一○年十二月二十九日

　　太原市城镇居民补充医疗保险实施细则

第一条为建立多层次医疗保障体系，提高城镇居民基本医疗保障水平，根据《太原市人民政府关于太原市城镇居民基本医疗保险试行的意见》（并政发〔2007〕43号），设立太原市城镇居民补充医疗保险，制定本实施细则。

第二条太原市医疗保险经办机构为法定投保人，被投保的商业保险公司为保险人，城镇居民基本医疗保险参保人员为被保险人。由医疗保险经办机构组织城镇居民基本医疗保险参保人员自愿参加太原市城镇居民补充医疗保险，并负责和商业保险公司签订参保协议书。

第三条城镇居民补充医疗保险参保人员，在保险期内基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上住院医疗费用、大额门诊医疗费用自付部分、参保人员意外死亡及其它约定医疗保险费用，由商业保险公司按一定比例赔付。

第四条城镇居民补充医疗保险参保工作与城镇居民基本医疗保险同步进行，由各县（市、区）医疗保险经办机构进行参保登记和收缴保险费用并与商业保险公司签订保险合同。

第五条参加城镇居民补充医疗保险的保险费由参加补充医疗保险的城镇居民个人缴纳。缴费标准为：成年人每人每年25元，未成年人（含18岁以上在校学生）每人每年8元。筹集的保险费全部用于参保居民医疗费用支付。城镇居民补充医疗保险费资金来源及缴纳标准根据实际运行情况适时调整。

第六条城镇居民补充医疗保险范围按国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准“三个目录”执行。超出范围的医疗费城镇居民补充医疗保险不予支付。

第七条在一个保险年度内，城镇居民补充医疗保险（包括住院补充医疗保险、意外死亡赔付）最高赔付限额为10万元。

第八条参保居民住院所发生的超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，且符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，补充医疗保险按75%的比例进行赔付。转外地就医（包括转诊和异地发病）的被保险人，补充医疗保险在上述报销比例基础上降低5%进行赔付。

第九条参保居民大额门诊医疗费用所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，城镇居民基本医疗统筹基金支付后，个人自付部分（不含起付标准部分）补充医疗保险按10%的比例赔付。

第十条城镇居民补充医疗保险参保人员意外死亡的，城镇居民补充医疗保险对被保险人一次性赔付2000元。

第十一条商业保险公司通过接口程序对接市医疗保险经办机构医疗保险管理系统端口或允许商业保险登录医疗保险管理系统，对理赔单进行审核。理赔及结算应与基本医疗保险费用结算管理同步，实现医疗保险费用的即时结算。第十二条商业保险在处理理赔案件时，市医疗保险经办机构应积极配合，对被保险人住院日期、患病病种、患病情况、治疗情况、治疗药品、检查、手术项目、费用支出情况、个人按比例负担的费用、不合理费用等项目进行调查取证。

第十三条商业保险公司于每月5日前向市医疗保险经办机构上报上月城镇居民补充医疗保险赔付情况报表；定期向市人力资源和社会保障局报送有关财务报告，接受市人力资源和社会保障局监督检查。

第十四条商业保险公司应严格按照有关规定，建立城镇居民补充医疗保险专用账户，单独核算，专款专用。

第十五条城镇居民补充医疗保险每一期合同期满，根据保险运营情况，由市人力资源和社会保障局与商业保险公司协商，对保费、保障范围、赔付比例作适当调整。

第十六条商业保险公司、医疗保险经办机构与参保人员之间发生有关补充医疗保险争议，由争议双方协商解决；协商不成的，由市人力资源和社会保障局行政调解；仍有争议的，按相关法律规定执行。

第十七条本办法从2011年1月1日起施行。