各县（市、区）医保经办机构、各定点医疗机构、参保人：

为进一步简化我市城镇职工医保和城乡居民医保门诊慢特病认定流程，缩短办事周期，方便参保人员就近申请、享受门诊慢特病待遇，根据省医保局办公室《关于强化县域医疗机构医保协议管理的通知》（晋医保办发〔2022〕16号）和市医保局、卫健委办公室《关于转发<进一步做好农村困难群体和脱贫人口门诊慢特病保障工作>的通知》（并医保办发〔2022〕19号）要求，现就有关事项通知如下：

一、认定机构

按照《关于进一步规范门诊慢特病工作的通知》（并医险中心字〔2022〕79号）中确定的职工医保和城乡居民医保门诊慢特病病种资料受理和资格认定的定点医疗机构开展病种认定工作。

二、申请流程

门诊慢特病认定工作由定点医疗机构承担，参保人员可选择任意一所门诊慢特病定点医疗机构提交申请，实行“一站式”办理。

（一）门诊慢特病（非定额）病种：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等10个病种，按照《关于门诊慢特病（非定额）、大额门诊特殊药品线上申请相关事项的通知》（并医险中心字〔2022〕88号）要求开展线上办理。

（二）门诊慢特病（定额）病种：参保人需提交申请病种相关门诊或住院病历资料至认定医疗机构医保部门，并填写《太原市基本医疗保险申请门诊慢特病承诺书》。由认定医疗机构医保部门根据工作实际情况和受理时间，合理确定认定时间，并组织院内临床专家组（专家组成员需具备副高及以上资质）进行认定。认定周期（从患者提交申请资料到享受待遇）原则上不超过20个工作日。根据工作推进情况，逐步开展线上认定工作。

门诊慢特病（定额）病种认定完成后，符合条件的，认定医疗机构将通过名单在院内进行公示（5个工作日），公示期满后认定医疗机构医保部门在3个工作日内完成信息录入，发放《门诊慢特病诊疗手册》，加盖“门诊慢特病待遇专用章（××××医院）”，次月1日起参保人享受待遇；不符合条件的，发放《太原市基本医疗保险门诊慢特病不予认定通知书》，做好解释工作。参保人员对认定结果存在异议的，填写《太原市基本医疗保险门诊慢特病重新认定申请表》，医疗机构医保部门在接到申请后20个工作日内组织专家完成重新认定。

三、复核管理

市医保中心每季度第一个月按照“双随机、一公开”原则从门诊慢特病专家库中抽取临床专家开展门诊慢特病（定额）病种复核工作。认定医疗机构需提交参保人申请病种病历资料、《太原市基本医疗保险申请门诊慢特病承诺书》、填写申请人基本信息的《太原市基本医疗保险门诊慢特病种待遇复核申请表》。

复核当月的1-3日认定医疗机构将复核资料按照人员参保类别、申报病种报回市医保中心待遇科；4-10日待遇科整理上报资料，根据申请材料数量抽取确定各临床专业专家；11-15日组织专家开展复核；16-20日整理复核结果，并告知认定医疗机构；21-30日对医院申诉的病种，每个病种重新组织3名专家二次复核。

四、资料管理

复核工作完成后，本统筹区内医疗机构住院病历返还参保人；非本统筹区内医疗机构住院病历由认定医疗机构留存，备后期抽检。留存资料包含《太原市基本医疗保险门诊慢特病种待遇认定申请表》、参保人社保卡复印件、门诊或住院病历复印件、相关特殊检验检查材料等。

五、稽核管理

（一）因参保人未如实提供申报材料，享受门诊慢特病待遇的，市医保中心及时停止待遇，并追回相关医保基金。        

（二）因认定医师在门诊慢特病认定过程中违规操作，徇私舞弊，造成医保基金损失的，暂停违规医师医保处方权6个月，严重者暂停5年。

（三）因认定医疗机构在门诊慢特病认定过程中管理不严格，造成医保基金损失的，追回相关医保基金，暂停该医疗机构门诊慢特病认定资格，情节严重的取消其认定资格；数额巨大的移交医保行政部门，并追究相关法律责任。

（四）其他违规事项按照《关于进一步规范门诊慢特病工作的通知》（并医险中心字〔2022〕79号）中“违规行为”的相关处罚规定执行。

六、工作要求

（一）强化组织领导。定点医疗机构应成立由医院主管院长任组长、医保办(科)负责人任办公室主任、相关临床科室为成员的医保门诊慢特病评审认定工作领导小组，并成立若干临床专业专家组，对照门诊慢特病病种准入标准开展培训，做到认定工作公开、公平、公正。

（二）健全制度机制。定点医疗机构要加强内部管理，制定行之有效的门诊慢特病管理制度和工作程序，明确专人负责门诊慢特病政策解释及线上审核认定服务开通后的组织管理，为门诊慢特病患者提供优质、高效的服务，顺畅有序引导门诊慢特病患者就医。

（三）加强基金监管。定点医疗机构要建立健全门诊慢特病认定过程监督机制，将门诊慢特病认定的及时性、准确率、就医服务等情况纳入医院内部绩效考核管理体系。

七、其他事项

本通知自 2022 年10月1日起实施，各定点医疗机构应根据本通知精神组织实施，遇到重大问题要及时向市医保中心报告。原门诊慢特病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准，本通知未尽事宜按原规定执行。

附件1：《太原市基本医疗保险门诊慢特病种待遇认定申请表》

附件2：《太原市基本医疗保险门诊慢特病申报资料》

附件3：《太原市基本医疗保险门诊慢特病不予认定通知书》

附件4：《太原市基本医疗保险门诊慢特病重新认定申请表》附件5：《太原市基本医疗保险申请门诊慢特病承诺书》

附件6：《太原市基本医疗保险门诊慢特病（定额）认定承诺书》

附件7：《太原市基本医疗保险门诊慢特病种待遇复核申请表》

太原市医疗保险管理服务中心

                    2022年10月19日