各县（市）医改（医保）办、财政局，各有关单位：

根据省人力资源社会保障厅、财政厅《安徽省城镇居民基本医疗保险实施办法》、《安徽省城镇居民大病保险实施办法》等文件精神，为保障我市民生工程顺利实施，结合工作实际，制定了合肥市2018年度《城镇居民基本医疗保险实施办法》、《城镇居民大病保险实施办法》，请遵照执行。

合肥市医改（医保）办公室        合 肥 市 财 政 局

2018年5月8日

城镇居民基本医疗保险实施办法

根据省人社厅、财政厅《安徽省城镇居民基本医疗保险实施办法》要求，为认真做好我市2018年度城镇居民基本医疗保险实施工作，特制定本办法。

一、目标任务

对未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇（乡）居民基本医疗保险进行制度安排，2018年，参保率维持在95%以上；完善城镇居民基本医疗保险和大病保险政策，政策范围内住院医疗费用报销比例稳定在75%左右。

二、覆盖范围、资金筹集、参保缴费、待遇水平及待遇享受期

（一）覆盖范围

城镇居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇（乡）居民。主要是：

1.本市市区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围内的在校学生、少年儿童和其他城镇非从业居民，市辖区农村居民；

2.各类高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生，以及职业高中、中专、技校学生（以下统称在校大学生）；

3.在城镇就（从）业但参加职工基本医疗保险本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员，在城镇居（暂）住的农村居民，可以参加城镇居民基本医疗保险的其他人员。

(二)资金筹集

1.个人缴费。2018年参保居民个人缴费标准另行发文通知。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城镇居民医保给予缴费补助。

2.财政补助。2018年，城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准提高到每人490元，其中中央财政承担282元，省财政承担104元，市财政承担104元，区财政承担10元。在肥高校在校大学生按照高校隶属关系，由各级财政实行分类补助：中央部属高校中央财政承担490元；省属高校中央财政承担282元，省财政承担208元；市属高校中央财政承担282元，省财政承担104元，市财政承担104元。

3.特殊群体补助。根据《合肥市城乡医疗救助实施办法》（合民〔2015〕88号）规定，对低保对象家庭、重度残疾的学生、儿童、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人（家庭）缴费部分，按规定给予相应补助。

4.资金拨付。建立完善城镇居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级政府预算，保证及时、足额到位。

(三)参保缴费

1.参保登记。根据《关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一实施方案”〉的通知》（皖医改办〔2017〕1号），城镇居民原则上在户籍地以家庭为单位（不含已参加职工基本医疗保险人员和在校大学生）参加城镇居民基本医疗保险，在其户籍地的街道、社区办理参保登记。

在校中小学生、大学生统一在其就读的学校办理参保登记。

在城镇居（暂）住的农村居民，可以在其居（暂）住地的街道、社区办理参保登记。

新生儿统一实行“落地”参保的办法。新生儿自出生之日起3个月内办理参保登记缴费手续，自出生之日起享受居民医保待遇。

2.费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》（皖地税〔2007〕229号）执行。

（四）待遇水平

2018年，一个结算年度内参保居民住院、门诊特殊病、普通门诊等基金支付限额为16万元，继续实行在定点协议医疗机构发生的医疗费用35%兜底报销政策。

1.普通门诊待遇。完善门诊统筹制度，普通门诊单次报销比例为80%；普通门诊单次统筹基金最高支付限额为60元，年度最高支付限额为240元，其中男满60岁和女满55岁以上参保居民最高支付限额为320元。

2.住院保障待遇。完善基本医疗保险和大病保险政策，稳步提高住院保障水平，进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和补偿比例，向基层协议医疗机构倾斜，引导参保居民在基层协议医疗机构就医，促进分级诊疗。参保居民在三级、二级、一级协议医疗机构住院，起付标准分别为600元、400元、200元，政策范围内基金支付比例分别为75%、85%、95%，异地转院、异地急诊抢救住院，起付标准为600元，政策范围内基金支付比例为65%。

3.门诊特殊病待遇。对患有冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后（含心脏移植术后）、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）、再生障碍性贫血、康复治疗、慢性乙型肝炎、血友病（限居民医保）、小儿脑瘫（限居民医保）等27种门诊特殊病，经鉴定符合准入标准的，可以享受政策范围内限额下90%比例报销待遇。

4.生育费用补助待遇。对符合计划生育政策的参保居民生育，给予顺产（含助娩产）600元补助，剖宫产1200元补助。

5.残疾人装配辅助器具补助待遇。对参保居民持有残疾证的下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童，在我市残疾人装配辅助器具定点机构装配下肢假肢、配备助听器给予补助。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元，小腿假肢每具补助1000元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。

（五）待遇享受期

2018年城镇居民基本医保、大病保险待遇享受期至12月31日。

三、医疗保险管理

城镇居民基本医疗保险基金管理、经办服务管理、医疗服务管理及医保支付方式改革等内容遵照省人社厅、财政厅相关文件规定执行。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各地要提高对实施城镇居民基本医疗保险民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，强化考核评价，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）加强基础工作。进一步做好城镇居民基本医疗保险基础工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作，进一步畅通省、市、区间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等基本数据，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。

（三）稳妥推进经办改革。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极稳妥推进商业保险机构经办城镇居民基本医疗保险业务试点工作，对试点工作中可能出现的重大问题加强研究和预判，力争试点工作取得实际成效。

（四）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的有效性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。

城镇居民大病保险实施办法

根据省人社厅、财政厅《安徽省城镇居民大病保险实施办法》要求，为做好我市2018年度城镇居民大病保险实施工作，特制定本办法。

一、主要目标

2018年，城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员。参加城镇居民基本医疗保险人员的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际补偿比例不低于50%。大病保险实现在统筹区域内协议医疗机构就医即时结算的基础上，做到省内异地就医定点医疗机构就医即时结算。

二、资金筹集

（一）筹资标准。2018年，大病保险按每人每年35元标准筹集资金(如有新规定，从其规定)。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金结余中划转。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险的保障对象为参加城镇居民基本医疗保险人员（在校大学生按大学生大病保险执行）。新生儿按规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受城镇居民大病保险待遇。

（二）保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个保险年度发生的住院医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。

起付标准：居民大病保险起付标准为2万元。

合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的城镇基本医疗保险“三个目录”内的住院医疗费用。

以下10项不纳入大病保险合规医疗费用：

（1）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

（2）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

（3）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（4）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

（5）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

（6）各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（7）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（8）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用；

（9）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（10）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

（三）支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险按比例计算、累加支付。

超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付（具体分段支付比例见下表)。

四、承办方式

（一）居民基本医疗经办和居民大病保险两项业务打包招标，由商业保险机构承办，医保经办机构与中标的商业保险机构签订大病保险委托经办合同，实行合同管理，明确筹资标准、保障范围、补偿标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。

（二）实行资金结余返还和风险分担机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，以每参保人口经办服务费为商保机构经办费用，居民大病保险费在扣除大病保险赔付额和经办服务费用后，结余部分收回。属于政策性亏损的全额补亏，非政策性亏损部分按照协议处理，政策性亏损由市人力资源和社会保障局和市财政局共同负责认定。

（三）建立承办考核机制。经办机构要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

五、管理服务

（一）强化监督管理。经办机构要通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督，督促商业保险机构按合同要求履行服务；督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用，对违法违约行为及时处理；督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

（二）提升服务水平。加强城镇居民大病保险与基本医疗保险经办、城乡医疗救助服务的衔接，优化报销流程，简化报销手续，努力做到基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”服务；协助商业保险机构建设和完善大病保险信息系统，实现大病保险信息系统与基本医保、医疗救助和医疗机构信息系统对接，实现在统筹区域内协议医疗机构、省内异地就医协议医疗机构就医即时结算；发挥商业保险机构服务网络的优势，为参保人员提供异地结算等经办服务。

六、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，在大病保险实施过程中，要加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健

实施。

（二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，人社部门要加强同卫生计生、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

  （三）做好舆论引导。人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心，为大病保险实施营造良好的社会环境。