各市、区人力资源和社会保障局，苏州工业园区劳动和社会保障局，市社保中心，各定点医药机构：

为进一步规范和完善我市社会医疗保险定点医药机构的管理，根据国家和省市相关政策规定，我们制定了《苏州市社会医疗保险定点医药机构管理办法》，现发给你们，请认真贯彻执行。

苏州市人力资源和社会保障局

2016年5月23日

苏州市社会医疗保险定点医药机构管理办法

第一条 为进一步加强和规范对社会医疗保险定点医药机构的管理，根据国家和省市相关法律法规，特制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医药机构，是指已取得卫生计生部门认定的医疗执业资质的医院、门诊医疗机构（包括门诊部、诊所、卫生所、社区卫生服务中心（站）等）和护理院，或经军队主管部门批准并经相关行政部门备案有资格开展对外服务的军队医院，或经食品药品监督部门批准取得药品经营企业资格的零售药店，经社会保险经办机构按规则和程序评估通过，与社保经办机构签订医疗保险服务协议，为本统筹地区参保人员和离休干部（以下统称参保人员）提供医疗保险服务的医药机构。

第三条 统筹地区社会保险行政部门制定定点医药机构设置规划、定点医药机构协议管理标准和管理办法。社保经办机构受理本统筹范围内医药机构的申请，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，依据条件标准进行现场验收检查，按照规则和程序进行评估，并根据“公开、公平、公正”的原则与医药机构平等沟通、谈判协商，向社会公示后将其纳入协议管理范围，并向社会公布。

第四条 统筹地区社保经办机构应当与定点医药机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，约定各自应当承担的违约责任。签订协议有效期一般为两年。协议到期前三个月内，定点医药机构应及时向统筹地区社保经办机构申请续签。医疗保险服务协议期满仍未续签，将暂停定点医药机构服务协议。

第五条 定点医药机构变更法定代表人的，应持变更后的工商营业执照（或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书）复印件及医疗机构执业许可证复印件（或药品经营许可证复印件）向统筹地区社保经办机构备案。备案材料应在以上证书全部变更完成之日起10个工作日内提交统筹地区社保经办机构。未及时备案的，按协议相关条款办理。

第六条 定点医药机构搬迁的，应在搬迁前将拟搬地址书面告知医保管辖地社保经办机构。医保管辖地社保经办机构初步审查拟搬地址符合定点设置规划、准入标准的，将该单位原址和拟搬新址在医保管辖地社保经办机构和市社保经办机构网站向社会公示5个工作日。公示期无合理异议，定点医药机构到相关部门办理变更手续。定点医药机构未按以上规定履行手续自行搬迁的，按协议相关条款办理。

第七条 统筹地区社保经办机构配备必要的电脑管理系统，对定点医药机构实行计算机联网管理，负责做好定点医药机构基本信息维护工作。纳入协议管理的定点医药机构应当按照社会保险信息管理部门的要求配置计算机和网络系统，配备经培训合格、持证上岗、技能与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员。

第八条 统筹地区社保经办机构和社会保险信息管理部门负责定点医药机构医保软件的变更、测试和验收。为确保医保网络的安全，医药机构与统筹地区社保经办机构连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连；服务器IP地址一经设定不得擅自修改，以保证医保软件的正常联网运行。统筹地区社保经办机构和信息管理部门发现定点医药机构有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，可以立即切断该单位的网络连接，并可结合考核予以处罚；情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。

第九条 定点医药机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。

第十条 定点医药机构应严格执行国家和省的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

第十一条 定点医药机构应当按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作，保证参保人员的正常就医，及时准确地向统筹地区社保经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等相关信息，严格执行国际疾病分类标准编码。

第十二条 定点医疗机构应建立健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。张挂常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供整洁舒适的就医环境。

第十三条 定点医药机构工作人员在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的社会保障卡，为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便等委托他人代配药的，按有关规定执行。探索开展医保线上支付，相关规定另行制定。

第十四条 定点医药机构必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定：同一通用名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等。麻醉、精神药品从其规定)可适当延长，一般为30天，但医师应当注明理由。住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。

第十五条 定点医疗机构在收治住院病人时应严格掌握住院指征并按照因病施治的原则进行治疗。住院期间的所有医药费用必须进入个人医疗保险住院费用累计，持卡结付，不得推诿病人、另开发票，挂名或分解住院。

第十六条 定点医药机构应严格执行《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》、《苏州市社会医疗保险用药范围手册》、《苏州市基本医疗保险药品分类管理目录》等医疗保险政策规定，应按规定办理门诊特定项目和转院手续。

第十七条 定点医疗机构应尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意，应主动为住院病人提供每日医疗费用的明细清单。

第十八条 定点医疗机构应当建立医师医疗保险服务管理制度。社保经办机构通过智能审核系统等方式对定点医院医生的医保处方实行跟踪监控。根据《处方管理办法》的规定，对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其医保处方权；暂停医保处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，报行政部门取消其处方权。

第十九条 定点医院应严格执行《苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》的有关规定。医院专科医生在为享受门诊特定项目的大病患者治疗时，应认真核对病历及社会保障卡，因病施治，严格执行药品限量管理规定。

第二十条 定点门诊医疗机构划分为B、C两级管理。

C级：按规定纳入协议管理的定点门诊医疗机构。

B级：同时具备以下条件：

（一）获得C级定点门诊医疗机构资格并签定服务协议一年以上。

（二）符合B级定点门诊医疗机构设置规划、条件和服务需要。

（三）年度定点医疗机构综合考核得分95分以上，未受到暂停履行协议、通报批评、限期整改等处理。

（四）上年度未受到其他相关行政部门的行政处罚。

（五）若有被市人力资源和社会保障、卫生计生等有关管理部门评为市级以上先进的，同等条件可优先评定。

第二十一条 符合以下条件之一的C级定点社区卫生服务机构可直接确定B级资格：

（一）基层社区卫生服务机构在医保定点协议管理运营后6个月无医保违规行为的，可直接确定为B级定点医疗机构。

（二）新定点协议管理的社区卫生服务中心医务人员注册在本单位的医师中，至少具备1名副高职称、4名中级职称、6名以上全科执业范围、1名中医医师，且护理人员与医师人数按1：1配比的，可直接确定为B级定点医疗机构。

（三）新定点协议管理的社区卫生服务站注册在本单位的医师中，至少具备1名中级职称医师、3名执业医师（其中2名为全科执业范围）、3名护理人员的，可直接确定为B级医疗机构。

以上升级或直接确定B级的单位因考核达不到要求降级的，按照相关考核管理规定执行统一的定点单位升降级规则。

第二十二条 鼓励社区卫生服务中心和乡镇卫生院开设康复病区和家庭病床，合理使用医疗资源，充分发挥社区的康复功能。

第二十三条 为扶持具有苏州特色的中医药吴门医派发展，对开展内设中医坐堂医诊所的零售药店纳入医保定点协议管理试点工作。通过卫生行政部门确认，选择若干有历史传承、有广泛社会知名度内设中医坐堂医诊所的零售药店开展医保结算支付试点，可优先升B级。

第二十四条 定点护理院的管理按社会保险行政部门相关规定执行。

社会保险行政部门探索实施委托第三方对护理院收治人员评估考核工作。探索会同卫生计生、物价等部门制定家庭医疗护理项目、内涵和收费标准等，推进开展家庭医疗护理。

第二十五条 定点零售药店应具备及时供应基本医疗保险药品的能力，医疗保险药品备药率不低于80%。药品要按GSP规范分类摆放，处方药、非处方药必须分柜摆放。

第二十六条 定点零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规；严格执行医疗保险有关政策规定。定点零售药店应向社会公开作出药品质量、价格、服务“三承诺”，在所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。

第二十七条 定点零售药店划分为B、C两级管理。

C级：按规定纳入医疗保险协议管理的零售药店。

B级：应当同时具备以下条件：

（一）获得C级定点资格并签定服务协议一年以上；

（二）符合B级定点零售药店区域设置规划、条件和服务需要；

（三）执业或从业药师（含执业或从业中药师）3名以上；

（四）实际营业面积250平方米以上；

（五）药品经营品种（不含中药饮片）1800种以上，其中医保目录内药品达80%；

（六）年度定点零售药店综合考核得分95分以上，上一年度内未受到暂停定点资格、通报批评、限期整改等处理；

（七）在上一年度内未受到市其他相关行政管理部门的行政处罚；

（八）若有被市社会保险行政部门、食品药品监管等有关管理部门评为市级以上先进的，可优先评定。

第二十八条 社会保险行政部门可根据规划设置和参保人员需要等因素，受理达到B级条件的C级定点医药机构提出的升级申请，对验收合格的予以认定B级资格。B级定点医药机构如不能达到规定要求的，取消B级资格的，期满一年后方可重新提出升级申请，相关验收项目仍按本办法有关规定执行。

第二十九条 配药管理

（一）参保人员可持定点医疗机构规范处方，到定点零售药店使用社会保障卡划卡配购处方药；也可持社会保障卡直接在定点零售药店配购医保目录范围内的非处方药品。

（二）参保人员委托他人代配药的按相关规定执行。

（三）参保人员因病到定点零售药店配购医保目录范围内的药品时，药师应认真查验个人信息，询问病情，指导用药。

（四）参保人员配购处方药时，必须持定点医疗机构医师开具并签名的规范处方，定点零售药店药师须在处方上审核签字后配方、复核。处方需保存2年以上以备核查。

（五）鼓励定点零售药店提供全天候的配药服务，安排专人值班，在显著位置应当有夜间服务标记和门铃，并做好夜间服务情况的登记。

（六）定点零售药店应当配备专职管理人员，与社会保险经办机构共同做好管理工作。对外配处方要分别管理、单独建账。

第三十条 定点医药机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点医药机构的名义进行任何商业及促销广告宣传；不得收受“红包”、“回扣”；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动；定点零售药店不得直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活日用品、食品、家用电器等。

第三十一条 社保经办机构要加强对定点医药机构医疗保险业务工作的指导，并按《苏州市社会医疗保险定点单位考核检查办法》的有关规定对定点医药机构的医保服务情况进行检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。定点医药机构应积极配合提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台账清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。社会保险行政部门可会同食品药品监管、物价、卫生计生等有关行政部门，对定点医药机构进行行政执法检查。充分发挥医疗行业自律、社会监督和第三方评估等多种监管方式相结合的管理模式。

第三十二条 定点医药机构发生有违反《苏州市社会医疗保险管理办法》相关规定的，由社会保险行政部门视情节给予通报批评、警告、暂停定点医药机构医保结算等处理；对违法违规情节严重或本年度内第二次被处以暂停定点医药机构结算处罚的，社会保险行政部门可要求社会保险经办机构终止履行医保服务协议。有违反《苏州市社会医疗保险定点单位考核管理办法》或医疗保险服务协议内容的，由社会保险经办机构按管理办法或服务协议的相关规定予以处理处罚。

因违法违规被终止履行医保服务协议的单位，三年内不得再申请定点。被卫生计生、食药监等行政部门处罚取消资质的，同时终止履行医保服务协议。

第三十三条 定点药店违反《药品管理法》及GSP相关规定的，由市食品药品监管部门依法查处。

第三十四条 原有定点医药机构因违规或在年度检查中考核不合格被取消协议管理定点资格后，在该区域其他未协议定点的同类医药机构中择优填补。

第三十五条 本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。各县级市可结合本地实际，参照本办法执行。