各市、区医疗保障局，苏州工业园区劳动和社会保障局，市社保中心，各有关医保定点单位：

为深入贯彻党中央、国务院关于加快推进长三角地区更高质量一体化发展的要求，有效落实我省关于在全省推进长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算工作的部署，更好保障参保人员基本医疗保险权益，现就苏州市贯彻长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算工作通知如下：

一、加强组织领导，认真做好工作部署

长三角地区医保领域协作融合是贯彻长三角地区一体化发展整体战略的重要组成部分，异地就医联网结算工作，已成为当前社保经办业务工作服务民生的一件大事。跨省异地就医门诊医疗费用直接结算作为异地就医住院医疗费用直接结算工作的延伸和深化推进，有利于共享长三角地区优质医疗资源，保障群众获得感。各统筹地区应树立大局意识，成立工作小组，明确工作职责，确定实施步骤，规范经办行为，确保6月底前实现我市与上海市跨省异地就医门诊医疗费用联网结算。

二、对照上级文件，不断扩大保障范围

（一）对象范围。沿用跨省异地就医结算平台的备案信息库和备案规则，参加职工保险或居民保险的四类人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员），优先纳入异地就医门诊结算范围。

（二）结算范围。起步阶段，结算范围暂限个人账户及地方补充医疗保险（门诊特定项目、门诊慢性病的实时划卡结算根据省统一部署实施）；根据信息平台建设情况和实际结算情况，逐步扩大结算范围。

（三）待遇规则。沿用跨省异地就医住院费用直接结算规则，参保人员按规定办理异地就医直接结算手续后，原则上执行就医地的支付范围及有关规定（基本医保药品、诊疗项目目录）；基本医保统筹基金（地方补充医疗保险）起付标准、支付比例和最高限额执行参保地政策。

三、加快工作进度，深入推进政策落实

（一）加快跨省异地就医门诊结算信息系统建设。借鉴跨省异地就医住院费用直接结算相关标准，根据省统一部署，各级医保经办机构应做好与长三角异地就医门诊结算数据接口规范的对接；优化我市跨省异地就医信息系统软、硬件改造，逐步扩大跨省异地就医门诊直接结算范围。

（二）建立切实可行的跨省异地就医门诊结算经办规程。各级医保经办机构应对照省统一部署要求，参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办流程，建立长三角地区异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程，保障参保人员方便快捷办理门诊异地就医手续，同时为下一步扩大跨省异地就医门诊结算范围打下坚实基础。

（三）做好跨省异地就医结算资金管理。各级医保经办机构应按照国家和省异地就医资金管理要求，做好长三角地区异地就医门诊结算医保基金的预付、清算等工作；医保基金的划拨、使用等应严格依照相关规定执行，按照相关会计制度进行核算；加强医保基金的管理、监督与稽核工作，确保基金安全运行；加强与异地经办机构的沟通协调，共同推动跨省异地就医工作的进步。

（四）妥善处理跨省异地就医相关政策的衔接。各相关定点医疗机构应根据统筹地区社保经办机构的部署，安排专门力量负责跨省异地就医门诊直接结算工作的信息系统开发改造和对接测试，确保直接结算系统顺利上线运行。我市参保人员因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经符合规定的医院诊断并办理转往外地三级医院或者国家重点专科所在医院就诊手续后，可按规定办理异地就医直接结算手续并在转诊医院直接划卡结付相关医疗费用。市医保管理部门不再下达定点医院年度转外地医院住院率指标，相关转外住院医疗费用不再纳入该院年度实际住院医疗费用内。

附件：1.苏州市长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算经办规程（试行）

      2.关于印发《长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算合作协议》的通知

      3.江苏省医疗保障局关于加快推进长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算工作的通知

苏州市医疗保障局

2019年4月24日

029附件1+苏州市长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算经办规程（正式稿）

附件2+沪人社医[2018]349号关于印发《长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算合作协议》的通知
附件3+加快长三角门诊结算++苏医保发〔2019〕28号_0215