各旗县区医疗保障局、卫生健康委员会、民政局，有关商业保险机构、护理服务机构：

根据《呼和浩特市长期护理保险制度试点实施方案》（呼政办发〔2020〕31号）要求，现将《呼和浩特市长期护理保险经办管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

呼和浩特市医疗保障局      呼和浩特市卫生健康委员会

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市长期护理保险经办管理办法（试行）

为进一步做好我市长期护理保险经办管理工作，依据《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《呼和浩特市长期护理保险制度试点实施方案》（呼政办发〔2020〕31号），制定本办法。

一、经办方式

建立商业保险机构专业化、市场化运作机制，探索委托第三方商业机构参与长期护理保险经办管理模式。由市医疗保险管理中心（以下简称经办机构）将长期护理保险部分经办管理业务，以购买服务的方式，通过公开招标委托给商业保险机构（以下简称承办机构）分片区承办，实行协议管理。承办机构负责承办片区受理失能评定申请、参与失能评定、服务管理、服务监督、待遇审核支付等全过程经办管理。

二、服务机构

具备提供护理服务条件的医疗机构、养老服务机构、医养结合机构、居家和社区养老综合服务中心等均可申请成为定点护理服务机构，与长期护理保险经办机构和承办机构分别签订服务协议，实行协议管理。

三、服务提供方式

经评定为中度、重度失能，且符合享受待遇的长期护理保险参保人员，按照以下两种方式中的任意一种选择护理服务：

（一）机构护理

中度、重度失能人员（或代理人）选择由定点护理服务机构提供机构护理服务的，按照市医保局《关于印发<呼和浩特市长期护理保险服务项目和标准>的通知》，享受待遇。定点护理服务机构收到护理申请后，应在一周内与其签订服务协议。

（二）居家护理

居家护理服务方式可分为由定点护理服务机构派人上门服务和由家人、亲戚、邻居提供亲情护理服务。按照呼和浩特市长期护理保险服务项目和标准，自主选择服务项目、服务计划和服务时间等内容。上门服务的，定点护理服务机构受理护理申请后，一周内与其签订服务协议，由协议服务机构按计划提供上门护理服务。亲情护理服务的，经承办机构受理申请后，一周内与其签订服务协议。

四、服务管理

（一）建立实名制档案

护理服务机构应在签订服务协议后的当月为待遇申请人建立实名制档案。实名制档案内容主要包括：服务协议、个人基础信息、生活能力评定量表、护理项目、护理计划、护理记录、简单病历等。

亲情服务护理的，由承办机构建立实名制档案。

（二）建立护理服务综合评估制度

定点护理服务机构和承办机构依据参保人需要护理的主要问题，采取有针对性的护理措施。合理确定护理服务时间和频次，并对护理效果适时进行评价，根据评价结果及时进行修订完善，不断调整优化护理服务内容。

（三）服务变更

1.中度、重度失能人员因失能等级有变化的，需提请呼和浩特长期护理保险承办机构再次组织评估，从评估通过的次月起按变更后的等级享受待遇。

2.中度、重度失能人员因服务方式发生变化的，应由申请人（代理人）向定点护理服务机构或承办机构申请变更，经承办机构备案通过后，从下月起按变更后的标准享受待遇。

3.中度、重度失能人员因康复、死亡等原因丧失享受待遇资格的，定点护理服务机构或承办机构应在次日终（中）止护理待遇，并向长期护理保险经办机构备案。

五、建立培训制度

市医疗保障行政部门和经办机构对承办机构、定点护理服务机构的从业人员开展政策、业务经办培训；承办机构对定点护理服务机构相关人员开展经办、管理培训；定点护理服务机构对护理员开展理论和操作技能规范的培训，建立培训机制。

六、待遇支付

长期护理保险待遇由承办机构按月支付，经办机构将长期护理保险基金按计划预拨给承办机构，由承办机构与定点护理服务机构进行结算。

护理费用支付。定点护理服务机构应在每月10日前将上月费用明细清单汇总上传至承办机构，并发起清算申请，承办机构应在受理清算申请后10个工作日内完成费用审核、结算和支付工作，并在费用支付后5个工作日内将支付情况反馈至经办机构。

亲情护理服务发生的长期护理保险费用，由承办机构按照与其签订的服务协议约定，予以支付。

七、监督检查

（一）市长期护理保险经办机构要加强对承办机构和定点护理服务机构的监督管理。

（二）承办机构应加强对定点护理服务机构的护理服务、护理质量和护理行为的监督管理，年度检查率达到100%。发现不合理或不合规行为应及时上报。

（三）承办机构对护理人员的护理行为做好服务质量跟踪回访，督促护理人员为中度、重度失能人员提供周到服务，服务质量满意度应不低于90%。

（四）经查实，因待遇申请人（代理人）、定点护理服务机构、承办机构违规违约造成长期护理保险基金损失的，由市长期护理保险经办机构责成承办机构追还到长期护理保险基金专户，情节严重的按照有关法律法规追究相关人员法律责任。

八、基金管理

市长期护理保险经办机构要加强基金的预、决算管理，严格财务、会计制度。承办机构应严格执行财政部门、保险行业主管部门财务制度和会计制度，加强长期护理保险基金管理。长期护理保险基金应单独列账、专款专用，实行收支两条线管理。