各县（市）医疗保障局，各级医保经办机构，各定点医药机构及各参保单位：

为进一步提高广大人民群众医疗保障待遇水平，减轻参保人员医药费用负担，提高医保基金使用效能，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《关于加强黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理工作的通知》（黑医保发〔2019〕68号）、《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》、《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）等文件，结合我市实际，现就调整我市部分基本医疗保险药品、诊疗项目及医用耗材支付管理有关事宜通知如下：

一、规范药品支付管理

（一）强化药品目录管理

1.哈尔滨市城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民”）执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。特殊药品目录参照《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》执行，特殊药品目录随我省特殊药品管理推荐目录适时进行调整。

2.特殊药品实行“五定”和“双通道”管理，各定点医药机构应明确主体责任，实现应配尽配、有需必采。

3.各级医保经办机构应加大对定点医药机构合理用药指导和审核力度，定期对费用高、用量大、数据异常变化的“双通道”药品进行重点监控。

4.城镇职工和城乡居民门诊特殊药品实行统一医保定点管理,同步设定定点医药机构。

（二）调整部分药品支付比例

1.调整《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品（《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》的药品除外）个人自付比例。参保人员在定点医药机构发生的乙类药品费用，城镇职工个人自付10％、城乡居民个人自付15%后，按照基本医疗保险门诊或住院的相应支付比例支付。

2.调整《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》中特殊药品个人自付比例。城镇职工和城乡居民参保人员在定点医药机构发生的特殊药品费用，由参保人员个人先行自付20％后，按照基本医疗保险门诊或住院相应支付比例支付，城乡居民参保人员在定点药店发生的特殊药品费用参照三级定点医疗机构支付比例执行。

城乡居民的特殊药品个人自付部分，按规定纳入大病保险支付范围（不含统筹基金支付限价以上部分）。

二、统一医疗服务项目支付比例

统一城镇职工、城乡居民基本医疗保险诊疗项目及医用耗材支付比例。乙类诊疗项目及医用耗材个人自付比例高于15%的项目，统一调整为15%，其余部分纳入基本医疗保险基金支付范围，按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊或住院的相应支付比例支付。

本通知自2023年1月1日起执行，有效期5年。

哈尔滨市医疗保障局

2022年11月25日

（主动公开）