各区、县（市）人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：

　　经市政府同意，现将《哈尔滨市基本医疗保险市级统筹工作实施方案》予以印发，请认真贯彻执行。

哈尔滨市人民政府办公厅
2021年6月8日

　　（信息公开形式：主动公开）

哈尔滨市基本医疗保险市级统筹工作实施方案

　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕 5号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》（黑政办发 〔2020〕 37号）精神，提高基本医疗保险统筹层次，结合我市实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，全面贯彻国家和省关于完善医疗保障制度改革的部署要求，加快推进基本医疗保险市级统筹工作，实现医疗保险基金统收统支，提升服务水平，提高基金共济和抗风险能力，促进基本医疗保障制度可持续发展，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　二、基本原则

　　（一）以收定支，收支平衡。立足全市经济社会发展水平，既尽力而为，又量力而行，科学确定筹资待遇水平。
　　（二）统一政策，维护公平。统一全市医疗保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享有医疗保险待遇。
　　（三）整体协同，平稳衔接。统筹考虑各统筹地区政策差异，稳慎调整待遇标准，确保参保人待遇水平总体不降低。

　　三、工作目标和主要任务

　　自2021年1月1日起，全市统一执行市区现行各项医疗保险政策，实现全市城镇职工基本医疗保险（含大额医疗救助、生育保险，以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（含大病保险，以下简称“居民医保”）制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。同时，积极探索推进县（市）医疗保障部门垂直管理。

　　（一）统一制度政策

　　1.统一覆盖范围。所有用人单位职工应当参加职工医保，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。未参加职工医保或按照规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民均可参加居民医保。

　　2.统一筹资政策。执行统一的职工医保缴费基数、缴费比例，退休人员缴费年限等相关政策，公务员医疗补助、医疗照顾人员医疗补助筹资标准，跨统筹地区医保关系转移接续政策。执行统一的居民医保财政补助、个人缴费、大病保险筹资标准。

　　3.统一待遇标准。统一执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。执行统一的职工医保个人账户划入办法，基本医疗保险住院起付标准、支付比例和最高支付限额，基本医疗保险门诊特殊慢性病、门诊特殊疾病、特殊药品范围和待遇标准，大额医疗救助待遇标准，公务员医疗补助、医疗照顾人员医疗补助待遇标准，生育保险待遇标准，城乡居民基本医疗保险、大病保险保障范围和待遇标准。

　　（二）基金统收统支

　　1.统一基金征收。征缴收入由税务部门按照规定全额及时缴入国库，再划转至本级财政专户。县（市）财政部门应当每月将本级财政专户归集的各项基金收入全额及时缴入市级财政专户。

　　2.统一基金支出。市医保部门应当每月汇总审核全市用款计划，统一向市财政部门提报用款申请，市财政部门应当将资金统一拨付市医保部门组织结算。

　　3.统一基金管理。市医保部门编制下达全市基金预、决算，并按照国家规定建立基金预算绩效考核机制、建立科学合理的责任分担机制。在一个预算年度内，市区、各县（市）完成年度预算且当年收支相抵出现缺口的，由全市累计结余基金补足；当累计结余基金不足支付9个月时，经市政府同意，由市医保部门调整相关政策，确保基金平稳安全运行。对未严格执行缴费政策足额缴费或未按照规定足额安排补助资金等情形造成基金收入缺口的，由市政府相关部门、县（市）政府负责追缴、弥补到位。对违规使用医保基金形成的基金缺口，由市、县（市）政府补足。2020年末的累计结余基金可暂存于原统筹地区基金财政专户，并于2021年6月30日前统一归集到市级财政专户，由市级统一管理和调度使用。

　　基金使用管理办法由市医保局会同市财政局另行制定印发。

　　（三）管理服务一体

　　1.统一经办规程。全市医疗保障经办业务执行统一的经办管理模式，医疗保障政务服务事项清单、好差评制度和内控制度，医疗保险参保登记、缴费申报、保费核定、业务变更规范，参保人员市内就诊程序和市外就医登记备案流程。健全全市经办管理服务网络，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和智能化建设，实现医疗保障经办业务“一窗口、一站式”市域内通办，进一步提升“网办率”“掌办率”。

　　2.统一定点管理。执行统一的医药机构定点准入条件、评估规则和工作流程，完善动态管理机制。统一各类各级定点医药机构协议文本，统一定点医药机构协议管理办法和考核办法。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。

　　3.统一信息系统。建设覆盖全市医疗保障经办机构、定点医药机构的医疗保障管理信息系统，实行统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施编码，使用统一的医疗保险结算系统，实现参保人员在全市定点医药机构就医、购药直接结算。

　　经办规程由市医疗保障服务中心另行制定印发。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导和部门协作。各县（市）政府主要负责人要直接部署，分管负责人要具体负责。各县（市）政府、市政府相关部门要加强配合，主动作为，确保市级统筹工作顺利实施。医疗保障部门要做好基本医疗保险市级统筹工作的组织实施。财政部门要会同相关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，加大对医疗保障信息系统整合完善等市级统筹相关工作的支持力度。税务部门要依法履行征管职责，做好基本医疗保险和生育保险费的征收工作。卫生健康部门要做好规范医疗服务行为及提升基层医疗卫生机构服务能力工作。审计部门要组织做好县（市）医保基金的审计工作。

　　（二）明确县（市）政府管理责任。各县（市）政府要及时改造升级信息和结算系统，做好信息维护工作，重点对未纳入信息系统管理的历史参保缴费信息进行录入。要针对政策衔接做好对参保单位及个人的培训和宣传工作，持续做好职工医保和居民医保的各项业务经办工作。要按照要求做好本区域定点医药机构准入、退出及监督管理，以及本区域医保基金的监督管理和运行统计分析等工作。

　　（三）妥善解决历史遗留问题。各县（市）政府要认真梳理本级财政历年拖欠的医疗保险费、机关事业单位和企业医保欠费、医保经办机构历年拖欠定点医药机构的合规费用、异地就医跨区域应付结算费用、历年审计中出现的医保基金缺口和未纳入信息系统管理的历史参保缴费信息等历史遗留问题，针对问题制定处理方案，明确责任部门、解决路径、完成时限等内容，并报市政府同意后抓好落实。此项工作务于2021年12月底前完成。

　　（四）加强扩面征缴工作及考核力度。各区县（市）政府要组织医疗保障、财政、税务、教育等部门完成市下达的基本医疗保险目标任务，加大参保缴费宣传引导力度，确保实现应保尽保、应缴尽缴。自2021年起，扩面征缴工作将纳入对各区县（市）年度综合考核范围。