各县（市）医疗保障局，各区、县（市）财政局、税务局：

经市政府同意，现将《哈尔滨市生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》印发给你们，请认真贯彻落实。

                                哈尔滨市医疗保障局 哈尔滨市财政局

                                  国家税务总局  哈尔滨市税务局

                                  2019年12月6日

哈尔滨市生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见

为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（黑医保发〔2019〕38号）、《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于印发<黑龙江省生育保险和职工基本医疗保险合并实施操作办法>的通知》（黑医保发〔2019〕49号）文件精神，做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，制定本意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实省委、省政府和市委、市政府决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要内容

（一）统一参保登记。参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率（生育保险费率为0.6%），个人不缴纳生育保险费。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率不变。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。强化基金运行分析，加强内部控制，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行黑龙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（五）统一生育保险待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

1.生育医疗费

生育医疗费包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他费用。生育医疗费实行最高支付限额制，最高支付限额标准按医疗机构等级分级确定；发生的生育医疗费用在最高支付限额内的，按照实际费用支付。生育医疗费不纳入职工基本医疗保险统筹基金费用累计。

参保职工生育或计划生育手术时并发症的费用由生育医疗费支付。参保女职工怀孕期间或生育后因生育引起并发症的医疗费用，按照职工基本医疗保险有关规定执行。

2.生育津贴

生育津贴按照《中华人民共和国社会保险法》规定执行，以职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行，女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。生育津贴与工资不重复享受。

3.享受生育保险待遇条件：

（1）按政策规定生育或实行计划生育的参保职工。

（2）用人单位参加生育保险并按规定足额缴费的，参保缴费次月起可享受生育医疗费待遇。

（3）用人单位女职工参加生育保险且生育或实行计划生育手术时，已连续缴费满12个月的，可享受生育津贴待遇；连续缴费未满12个月的，参保女职工生育津贴待遇由用人单位按照不低于本意见规定的生育津贴标准支付。

（4）参保职工在本统筹区域内办理医疗保险关系转移接续，转入单位在参保职工停保3个月内办理转移接续手续并连续缴费的，缴费时间连续计算；超过3个月办理接续手续的，从办理次月起享受生育医疗费待遇，缴费时间重新计算。

办理跨统筹地区医疗保险转移接续手续的用人单位职工，转入单位在参保职工停保3个月内办理转移接续手续并连续缴费，生育或计划生育手术时在本市缴纳生育保险不足12个月的，可提供原统筹地区生育保险缴费凭证，合并计算后生育保险连续缴纳满12个月的，可按照本意见规定申领生育津贴待遇。

（5）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员生育医疗费待遇与医疗保险待遇同步启动，不享受生育津贴待遇。

（6）达到法定退休年龄并办理在职转退休手续的参保职工，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

（7）参保男职工的未就业配偶（指未参加基本医疗保险）只享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。

（8）领取失业保险金期间生育或计划生育手术人员，只享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

4.就医管理

生育医疗费在定点医疗机构实行直接结算，参保职工应持社会保障卡到定点医疗机构就医，在定点医疗机构发生的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用，个人自付部分可使用职工基本医疗保险个人账户支付。

（六）确保制度可持续。通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。市医保局、财政局、税务局等部门要高度重视，密切配合，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，并加强工作指导；相关政策由市医疗保障部门负责解释。各县（市）要加强领导，把握进度，同步推动相关工作有序进行。

（二）精心组织实施。各级医疗保险经办机构应当建立健全生育保险基金预决算制度和内部审计制度，各县（市）按照本意见精神，加强工作部署，加快推进落实，11月底前完成两项保险信息系统整合。

（三）加强政策宣传。各县（市）要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保职工享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本意见自2020年1月1日起正式施行，此前我市生育保险政策有与本意见不一致的，按本意见执行。

附件：生育医疗费最高支付限额标准

附件

生育医疗费最高支付限额标准