各县（市、区）人力资源和社会保障局，温州经济技术开发区、温州高新技术产业开发区人事劳动局，各有关单位：

为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，现将《温州市人力资源和社会保障局工伤认定工作规程》印发给你们，请遵照执行。在执行过程中如有问题，请及时与市局工伤生育保险处联系。

温州市人力资源和社会保障局

2012年12月25日

温州市人力资源和社会保障局

工伤认定工作规程

第一章 总则

第一条 为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号）等有关规定，结合本市实际，制定本工作规程。

第二条 全市各级工伤认定机构开展工伤认定工作适用本规程。

第三条 工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。

第四条 工伤认定工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

第五条 工伤认定的管辖按照属地原则管理。

温州市行政区域范围内的用人单位，工商注册地与生产经营地不在同一参保地，用人单位参加工伤保险的，职工受到事故伤害或患职业病的，由用人单位参保地工伤认定机构进行工伤认定；用人单位未参加工伤保险的，职工受到事故伤害或患职业病的，由用人单位工商注册地工伤认定机构进行工伤认定。生产经营地在国外且受伤害职工未在生产经营地参加工伤保险的，由用人单位工商注册地的工伤认定机构进行工伤认定。

在温州市行政区域外工商注册、生产经营地在温州的用人单位，职工参加工伤保险的，其受到事故伤害或患职业病，由参保地工伤认定机构进行工伤认定；职工未参加工伤保险的，其受到事故伤害或患职业病，由生产经营地工伤认定机构进行工伤认定。

建筑施工企业的农民工受到事故伤害或患职业病，由建设工程项目所在地的工伤认定机构进行工伤认定；建设工程项目已完工的，由建筑施工企业工商注册地工伤认定机构进行工伤认定。

在温的中央部属、省属用人单位及其职工的工伤认定，统一由市人力资源和社会保障局负责。

各县（市、区）工伤认定机构对工伤认定管辖权有争议的，由争议双方协商解决；协商解决不了的，报请市人力资源和社会保障局指定管辖。

第二章 申 请

第六条 各级工伤认定机构应设工伤认定申请受理窗口，受理工伤认定申请、提供工伤认定业务咨询及法律文书送达。

第七条  工伤认定机构接收工伤认定申请材料及接待工伤认定咨询时，应当向当事人告知工伤认定相关事项，包括：

（一）工伤认定的申请时限、需要提供的证据材料，以及超过申请时限提出工伤申请或不能提供相关证据材料的后果；

（二）工伤认定工作程序；

（三）工伤认定当事人举证的注意事项；

（四）其他有关法律法规规定。

第八条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在用人单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起30日内，向有管辖权的工伤认定机构提出工伤认定申请。

用人单位已于事故伤害发生之日30日内以书面形式向工伤认定机构报告，但因故不能在规定时限内提出工伤认定申请的，经社会保险行政部门同意，申请时限可适当延长，但延长时间不得超过提供书面报告之日的60日。

第九条 用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起1年内，直接向有管辖权的工伤认定机构提出申请。

第十条 提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料：

（一）受伤害职工的居民身份证。申请人为受伤害职工近亲属的，除提交申请人和受伤害职工身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；由代理人提出工伤认定申请的，必须出具受伤害职工本人或其近亲属授权委托书和代理人身份证明；

（二）劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；

（三）医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、初诊病历、住院病历(含出院记录)，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

（四）能证明受伤经过的证明材料（例如证人证言、视听材料等，视听材料需附内容文字说明）。

（五）用人单位依法注册登记的材料或行政管理部门出具的单位登记信息查询证明。

以上材料均需提供原件及复印件，复印件需经审核人与原件核对并加盖“此件与原件相符”章及签章。证据类材料原件可等工伤认定决定或不予工伤认定决定作出后退还申请人，其他证件类材料原件应当场退还申请人。

第十一条 有下列情形之一的，除应当提供第十条规定的材料外，还应当分别提供相应证据材料：

（一）职工死亡的，提供医疗卫生机构出具的《死亡医学证明书》或其它行政机关出具的有效死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提供公安机关的证明、人民法院的裁判文书或其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提供公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提供以下材料：①公安机关交通管理部门或者法律、法规授权组织的责任认定文件或人民法院裁判文书；②路线图；③住所地户口簿或居住地证明。

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提供医疗机构的抢救记录材料和《死亡医学证明书》；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提供设区的市级民政部门或者有关行政部门出具的有效证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提供《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料；

以上材料均需提供原件及复印件，复印件需经审核人与原件核对并加盖“此件与原件相符”章及签章。证据类材料原件可等工伤认定决定或不予工伤认定决定作出后退还申请人，其他证件类材料原件应当场退还申请人。

第三章 受 理

第十二条 工伤认定机构收到工伤认定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核。

材料完整的，工伤认定机构出具《工伤认定申请材料收据》，并在15日内作出受理或者不予受理的决定。

材料不完整或不符合规定的，工伤认定机构制作《工伤认定申请材料补正通知书》，一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请人应当在收到《工伤认定申请材料补正通知书》15个工作日内补齐需要补正的材料。工伤认定机构收到申请人提交的全部补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

工伤认定机构决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》，决定不予受理的应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》，并送达申请人。

第十三条 工伤认定申请人提交的申请材料符合要求，属于管辖范围且在受理时限内的，工伤认定机构应当受理。

第十四条 工伤认定申请有下列情形之一的，工伤认定机构不予受理：

（一）申请人不具备申请资格的；

（二）工伤认定申请超过法定时限的；

（三）不属于本工伤认定机构管辖范围的；

（四）未提交《工伤保险条例》第十八条规定提交材料的或未按书面告知要求补正相关材料的；

（五）已作出工伤认定决定，申请人就同一事故伤害再次提出工伤认定申请的；

（六）法律、法规、规章规定不予受理的其他情形。

第十五条 申请人无法提供职工与用人单位之间存在劳动关系（包括事实劳动关系）证明材料，当事人可向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，确认是否存在劳动关系。

第十六条 有下列情形之一的，工伤认定机构决定中止工伤认定，并向申请人出具《工伤认定中止通知书》：

（一）需要司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据，而司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论的；

（二）由于不可抗力导致工伤认定决定难以作出的；

（三）法律、法规、规章规定的其他需要中止的情形。

工伤认定中止的情形消失后，恢复工伤认定程序。工伤认定中止的时间不计算在工伤认定的时限内。

第四章 调查取证

第十七条  工伤认定机构受理工伤认定申请后，可以根据需要对当事人提供的材料进行调查核实。

调查核实的重点：

1.发生事故伤害的，重点核实事故时间、地点及受伤害原因；

2.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害

的，重点核实工作职责、申请人是否存在过错以及公安部门的证明材料；

3.患职业病的，重点核实职业病诊断及鉴定机构的资质、职业病诊断及鉴定证明书的真实性和是否符合国家的规定要求、格式以及职业病接触史；

4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落

不明的，重点核实因公外出的手续和事故原因；

5.上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨

道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，重点核实事故责任和上下班的时间、路线是否合理；

6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之

内经抢救无效死亡的，重点核实发病时间、医疗机构初次接诊时间、死亡时间及死亡原因；

7.抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，

重点核实民政等相关部门认定为见义勇为行为的证明材料；

8.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤

残军人证，到用人单位后旧伤复发的，重点核实劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。

9.有下列情形之一受伤害的：①故意犯罪的；②醉酒或者吸

毒的；③自残或者自杀的，重点核实公安机关的证明材料或人民法院的裁判文书。

第十八条  对需要外出调查的案件或重大疑难案件，调查人在调查前应当研究确定被调查人的基本情况、案件疑点、拟调查事项及调查日期等情况，制定调查方案；调查方案需经分管领导审核；调查完毕后需撰写调查报告。

第十九条 工伤认定机构调查取证，应当由两名以上工作人员共同进行，调查取证时应当向被调查人员出示执行公务的证件，讲明调查取证原因，告知被调查人员的权利义务。工伤认定机构调查取证，应当制作调查笔录，经被调查人签字确认。

第二十条 工伤认定机构工作人员进行调查核实时，可以进行以下调查核实工作：

（一）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；

（二）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；

（三）记录、录音、摄影、录像和复制与工伤认定有关的资料。

第二十一条  工伤认定机构工作人员在工伤认定调查取证过程中，根据需要可以调取以下证据：

（一）与案件有关的书证、物证；

（二）当事人对事实经过的陈述；

（三）用人单位对事故的调查报告；

（四）证人的证言；

（五）现场勘验记录；

（六）权威机构对伤亡事故的结论性意见；

（七）与伤亡事故有关的音像资料；

（八）其他与伤亡事故有关的证明材料。

第二十二条 工伤认定机构工作人员进行调查取证时，应当履行下列义务：

（一）保守有关单位商业秘密及个人隐私；

（二）为提供情况的有关人员保密。

第二十三条 工伤认定机构在进行工伤认定时，申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的要求和格式的，工伤认定机构可以要求当事人重新提供。

第二十四条 职工或者其近亲属提出工伤认定申请，工伤认定机构受理后，用人单位否认与职工存在劳动关系的，工伤认定机构应当对双方是否存在劳动关系进行调查核实。

经调查核实仍不能确认职工与用人单位存在劳动关系的，工伤认定机构可告知当事人向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，确认是否存在劳动关系。

第二十五条 工伤认定机构受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他统筹地区的工伤认定机构进行调查核实。

第二十六条 确需进行病伤与事故伤害因果关系鉴定的，当事人应委托具有资质的司法鉴定机构进行病伤与事故伤害因果关系鉴定。当事人一方对病伤与事故伤害因果关系鉴定结论有异议的，可另选择具有资质的司法鉴定机构进行鉴定。如当事人双方仍对病伤与事故伤害因果关系鉴定结论有异议的，由工伤认定机构指定具有资质的司法鉴定机构进行鉴定。

第二十七条 职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。

用人单位拒不举证的，工伤认定机构可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。

第五章 作出决定

第二十八条 工伤认定案件经调查核实后，由经办人提出工伤认定决定意见，经职能部门负责人进行复审后，报分管领导审核作出决定；对重大事故和疑难案件要组织由分管领导、政策法规部门参加的疑难案件分析会讨论，依法作出工伤认定决定。

第二十九条  工伤认定机构应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。

工伤认定机构对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，可根据《温州市工伤认定简易程序规则》规定，适用工伤认定简易程序，自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

第三十条 作出工伤认定决定应当出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。

《认定工伤决定书》应当载明下列事项：

（一）用人单位全称；

（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；

（三）受伤害部位、事故时间和诊断时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论；

（四）认定工伤或者视同工伤的依据；

（五）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限；

（六）作出认定工伤或者视同工伤决定的时间。

《不予认定工伤决定书》应当载明下列事项：

（一）用人单位全称；

（二）职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码；

（三）不予认定工伤或者不视同工伤的依据；

（四）不服认定决定申请行政复议或者提起行政诉讼的部门和时限；

（五）作出不予认定工伤或者不视同工伤决定的时间。

《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》应当加盖工伤认定行政部门工伤认定专用章。

第三十一条 工伤认定机构应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

第六章 归档

第三十二条 工伤认定结束后，工伤认定机构应当将工伤认定有关资料，按照时间顺序，采取一案一卷（卷里的材料明细应当注明）的方式装订存档，保存期不少于50年。

第三十三条 工伤认定案卷内容包括：

（一）卷宗目录；

（二）工伤认定申请表；

（三）工伤认定申请受理决定书或不予受理决定书；

（四）工伤认定补正材料告知书；

（五）工伤认定协助调查核实及举证通知书；

（六）认定工伤决定书或不予认定工伤决定书；

（七）工伤认定文书送达回证；

（八）调查笔录；

（九）各项证据材料；

（十）其他需要存档备查的材料。

第八章 附 则

第三十四条 工伤认定文书样式由市人力资源和社会保障局统一制定。

第三十五条 本规程由温州市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十六条 本规程自2013年1月1日起施行。

附表1

编号：

工伤认定申请表

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

温州市人力资源和社会保障局   制

填表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位或工会组织公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提供相应证据材料：

（一）职工死亡的，提供医疗卫生机构出具的《死亡医学证明书》或其它行政机关出具的有效死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提供公安机关的证明、人民法院的裁判文书或其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提供公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提供以下材料：①公安机关交通管理部门或者法律、法规授权组织的责任认定文件或人民法院裁判文书；②路线图；③住所地户口簿或居住地证明。

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提供医疗机构的抢救记录材料和《死亡医学证明书》；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提供设区的市级民政部门或者有关行政部门出具的有效证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提供《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料；

8、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织是否要求（同意）提出工伤认定申请及以上所填内容是否真实并签字。

9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，用人单位负责人签字并加盖单位公章。

附表3：

工伤认定材料提供清单

提供人（签名或盖章）：                   提供日期：    年    月   日        

备注：1、所有材料必须用黑色水笔填写并需带原件和复印件（原件与复印件核对后，原件当场退还）

2、请在已提供的证据前“□”位置上打“√”或在“其他”栏注明证据材料内容。

附表4

工伤认定申请材料收据

                     编号          

你（单位）于    年   月   日申报的         工伤认定申请材料已收，经审查如符合认定条件的，本机关将在15日内（   年   月 日前）作出受理或不予受理决定。

已收工伤认定证据材料清单如下：

以上复印材料已与原件核对无异，审核人（签章）：       签收人（签章）：

本清单一式两份，工伤认定机构及申请人各一份。

联系电话：                                 年   月   日（盖章）

附表5

工伤认定申请材料补正通知书（存根）

                         编号：      

                  ：

你（单位）于     年   月   日申报的                  工伤认定申请，经审查缺少以下材料（√为缺）。

1、伤者或申请人身份证明。

2、劳动关系有效证明。

3、医疗诊断证明、有效的职业病诊断书或职业病诊断鉴定书。

根据《工伤保险条例》（国务院令586号）第十八条及《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）第六条、第八条规定，请按本通知书要求一次性补正上述材料，并在15个工作日（   年   月   日前）内报我局工伤认定机构。在规定时间内提供材料完整后，我局在15日内作出受理或不予受理决定。

经办人：             签收人：            年   月   日

工伤认定申请材料补正通知书

                        编号：      

                  ：

你（单位）于     年   月   日申报的                  工伤认定申请，经审查缺少以下材料（√为缺）。

1、伤者或申请人身份证明。

2、劳动关系有效证明。

3、医疗诊断证明、有效的职业病诊断书或职业病诊断鉴定书。

根据《工伤保险条例》（国务院令586号）第十八条及《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）第六条、第八条规定，请按本通知书要求一次性补正上述材料，并在15个工作日（   年   月   日前）内报我局工伤认定机构。在规定时间内提供材料完整后，我局在15日内作出受理或不予受理决定。

（盖章）

经办人：             签收人：            年   月   日

附表6

工伤认定申请受理决定书

                                   201 第    号

                       ：

你（单位）于     年    月    日备案、    年    月   日申报的      工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。

本机关将于受理之日起60日内（    年   月   日前）作出工伤认定或不予认定决定。并将在工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达申请人及用人单位。

申请人选择的工伤认定或不予认定决定书送达形式：□申请人自行到申请机关领取。申请人需带本通知书、申请人（或代理人）身份证，到本机关领取工伤认定或不予认定决定书；□邮寄送达：地址                                。本机关依上述当事人提供的送达地址送达文书，如被退回，依邮件回执上注明的退回之日视为送达日期。

（盖章）

年    月    日

签收人（签章）：           签收时间：    年 月 日

本决定书一式三份，工伤认定行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附表7

工伤认定申请不予受理决定书

201 第    号

你（单位）于    年 月 日申报的                 工伤认定申请收悉。经审查，属于以下情形（√为标志）。

1、主体不适合；

2、不属于本工伤认定机构管辖范围；

3、工伤认定申请超过法定时限；

4、未提交《工伤保险条例》第十八条规定提交材料或未按书面告知要求补正相关材料：

（1）无身份证明。

（2）无劳动关系有效证明。

（3）无医疗诊断证明书、职业病诊断书或职业病诊断鉴定书。

（4）

（5）

5、申请人申请的事故伤害已作出工伤认定决定；

6、其他。

不符合《工伤保险条例》第     条         规定的受理条件，现决定不予受理。

如对本决定不服，可以在收到本决定书之日起六十日内向       人民政府或       人力资源和社会保障厅(局)提起行政复议；也可以在三个月内向            人民法院提起行政诉讼。

（盖章）

   年 月 日

签收人（签章）：           签收时间：    年 月 日

本决定书一式三份，工伤认定行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附表8

工伤认定中止通知书

201 第    号

                  ：

你（单位）于    年   月   日向本机关提交的        工伤认定申请，本局依法予以受理。经初步查明，         属      事故伤害，在你单位提交的材料中，未提供                 司法机关（行政主管部门）关于                     结论的证明，根据《工伤保险条例》第二十条规定，本机关决定从即日起对        的工伤认定决定的时限中止，待你（单位）提供                 司法机关（行政主管部门）关于               结论的证明后，再行作出工伤认定或不予认定的决定。

特此通知。

（盖章）

年   月   日

本通知书一式三份，工伤认定行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附表9

工伤认定协助调查核实及举证通知书

201 第    号

                    :

你单位职工        于    年 月 日向本局提出工伤认定申请，称其于    年 月 日进入你单位                      工作。     年   月   日     时许，（受伤及治疗经过，诊断结果）。

本案我局已于     年   月   日受理。

依据国务院《工伤保险条例》第十九条、第六十三条及劳动和社会保障部《工伤认定办法》第十二条、第十七条之规定，你单位应履行下述协助调查义务：

1.你单位法定代表人应在收到本通知书之日起10日内，携带本人身份证来我局接受调查询问，并提交营业执照副本复印件和职工受伤经过报告。非法定代表人本人接受调查询问的，应出具法定代表人授权委托书（本局地址：               ，联系电话：      ）。

2.你单位对职工工伤负有举证责任。如果你单位认为该职工受伤不属于工伤，应在收到本通知书之日起10内向本局提交有关证据材料。

3.若被通知人拒签，本通知书可以留置送达。

如你单位拒不履行上述协助调查核实义务、不举证或逾期举证，本局将依法做如下处理：（1）根据申请人提供的证据材料及本局调查所取得的证据，依法做出工伤认定结论；（2）视情节轻重对你单位做出限期整改等行政处理或行政处罚决定。

                                  年    月   日（盖章）

送达人：                         签收人：

送达时间：                       签收时间：

注：本通知书一式二联，第一联送当事人，第二联留存。

附表10

工伤认定申请撤销表

申请单位（申请人）:

注：1、本表一份，由工伤认定机构签署意见后留存；

   2、登记号由受理的工伤认定机构填写。

附表11

工 伤 认 定 调 查 笔 录

时    间 ：        年     月     日    时    分

调查地点 ：                                              

调 查 人：                     记录人：                  

被调查人 ：姓名          性别     年龄     电话：          

原工作单位：                           职务或岗位 ：      

现在住址 ：                     身份证号码：                  

在 场 人：                                              

问：我们是温州市人力资源和社会保障局工伤认定调查人员，现向你调查有关           伤害事故的情况，请你如实回答。如有虚假要承担相应的法律责任，明白吗？

答：明白。如有虚假，本人愿负相应的法律责任。

问：                                                    

答

问：：

答：

问：以上笔录是否为你本人的真实意思？表达是否有误？

答：以上笔录本人已阅，为本人的真实意思，表达无误。

被调查人签字（指模）：

附表12

证人证言

证人身份：姓名              性别      民族                    

现住所                     身份证号码                                

工作单位                                工种                    

联系电话                    

证明内容：                                                      

本人郑重承诺，上述证明内容完全属实，如有虚假，本人自愿承担相应的法律责任。

证明人（签字、指模）：                    

年    月     日

 身份证粘贴处（证人）

工伤认定前伤与非伤鉴定通知书

附表：13

认定工伤决定书

   人社工认（20   ）   号

申请人：

受伤职工姓名：       性别：    民族：

身份证号码：

家庭住址：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：   年   月   日

事故地点：

受伤害部位/职业病名称：

诊断时间：   年   月   日

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：          

       （申请人）于      年   月   日向本机关提出工伤认定申请，本机于      年   月   日受理了工伤认定申请。根据申请人提交的材料，本机关对       （受伤害职工）受到的事故伤害(或患职业病)的情况调查核实如下：                             。

综上所述，       （受伤职工）受到的伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起六十日内向     人民政府或     人力资源和社会保障局（厅）申请行政复议；也可以在三个月内向      人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注：本通知一式四份，工伤保险认定行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

附表：14

不予认定工伤决定书

   人社工认（20   ）   号

申请人：

受伤职工姓名：       性别：    民族：

身份证号码：

家庭住址：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

事故时间：   年   月   日

事故地点：

受伤害部位/职业病名称：

诊断时间：   年   月   日

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：          

       （申请人）于      年   月  日向本机关提出工伤认定申请，本机关于      年   月   日受理了工伤认定申请。根据申请人提交的材料，本机关对       （受伤害职工）受到的事故伤害(或患职业病)的情况调查核实如下：                            

综上所述，       （受伤职工）受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定（或视同）工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定（或视同）工伤的情形。现决定不予认定（或视同）工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起六十日内向     人民政府或     人力资源和社会保障局（厅）申请行政复议；也可以在三个月内向      人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，工伤保险认定行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附表15

工伤认定书送达回证