各辖市（区）医保局（分局）、财政局、卫生健康局，常州经开区医保分局、财政局、社会事业局，市医保中心，各有关单位 ：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务，结合我市实际，现就进一步做好我市基本医疗保险预付资金管理通知如下：

一、预付资金范围

预付资金主要是向符合条件的定点医疗机构预付一部分资金，用于我市基本医疗保险（含生育保险，下同）门诊和住院医疗费用结算、符合规定的药品和医用耗材等联盟带量集中采购以及应对突发重大公共卫生事件等特殊情形。

二、预付资金对象

预付资金对象为与医保经办机构签订基本医疗保险服务协议（以下简称医保服务协议）且正常开通联网刷卡的符合条件的定点医疗机构。

三、预付资金来源

上年度末全市职工医保基金累计结余月备付能力大于6个月时可实行预付，预付资金从职工医保基金统收统支前累计结余中列支。

四、预付资金条件

（一）结算预付

符合下列条件的定点医疗机构可以申请结算预付：

1. 医保服务协议在有效期内且在首次申请时参加上年度定点医疗机构综合考核，考核等级评定达到A级以上；

2. 上年度实际门诊和住院上传统筹基金在1000万元以上；

3. 未出现停业、歇业以及不能正常提供医疗保障服务等情形；

4. 未出现违背医保预付资金申请书内容情形（见附件）；

5. 医保服务协议约定的其他预付资金条件。

（二）招采预付

参加药品、医用耗材等联盟带量集中采购且按规定向企业回款。

五、预付资金额度

结算预付以定点医疗机构上年度基本医疗保险月平均实际门诊和住院上传统筹基金为基数，乘以相应的预付比例确定预付资金额度。对医保考核等级AAA级、AA级、A级预付比例分别为95%、85%、75%。定点医疗机构开通信用就医服务、融合医保经办服务的可分别提高预付比例3%。

招采预付以药品、医用耗材等联盟带量集中采购合同金额的30%确定预付资金额度。如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经市医保局、财政局会商后可适度调整预付资金规模。

六、预付资金流程

（一）结算预付

1.机构申请。定点医疗机构年度综合考核结果公布后，按照“行政隶属+属地管理”原则，符合预付条件的定点医疗机构可向所属医保经办机构递交预付资金申请书。

2.资金确认。各级医保经办机构确认定点医疗机构结算预付资格，并根据其上年度全市参保人员发生的统筹基金总额核定预付资金额度，报同级医保行政部门。医保行政部门按资金管理权限要求，会商同级财政部门后报市医保局。

3.资金拨付。经市医保局、财政局会商同意后，各级医保经办机构按规定向定点医疗机构拨付预付资金。

4.动态核算。对结算预付资金实行按年差额滚存支付，每年按规则计算的预付资金额度，大于上年额度时，补足差额预付部分；小于上年额度时，定点医疗机构返还差额部分。

（二）招采预付

市医保局医药价格和招标采购处根据药品、医用耗材等联盟带量集中采购合同，书面核定定点医疗机构招采预付额度、预付期限，商市财政局同意后，由各级医保经办机构按规定完成拨付、收回预付资金。

七、预付资金管理

（一）结算预付

各级医保经办机构应加强对结算预付资金的动态管理。定点医疗机构出现下列情形之一的，医保经办机构及时收回预付资金。

1. 年度综合考核等级评定结果低于A级；

2. 被暂停、解除医保服务协议；

3. 上年度实际门诊和住院上传统筹基金小于1000万元；

4. 出现停业、歇业以及不能正常提供医疗保障服务等情形；

5. 出现违背医保预付资金申请书内容情形；

6. 出现医保服务协议约定的收回预付资金的其他情形。

（二）招采预付

市医保局医药价格和招标采购处应加强对招采预付资金的动态管理。定点医疗机构出现下列情形之一的，市医保局医药价格和招标采购处书面通知医保经办机构及时收回招采预付资金。

1. 采购合同期内未按规定向企业回款；

2. 出现拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医保部门通报处理等情形；

3. 出现国家、省和市相关规定需要收回招采预付资金的其他情形。

（三）预付返还

需收回的预付资金由定点医疗机构返还至医保经办机构指定银行账户。医保经办机构在收到返还的预付资金之前，可暂停支付该定点医疗机构发生的全市所有医保结算款项。

八、预付资金监督

医保行政部门要加强对医保经办机构预付资金工作的指导，会同财政、卫健部门做好预付资金使用管理情况的监督。财政部门要做好预付资金的审核和拨付工作。卫健部门要加强对定点医疗机构的管理，出现停业、歇业以及不能正常提供医疗保障服务等情形的要及时告知医保部门。医保经办机构要严格遵守相关法律法规和财务制度规定，细化医保服务约定条款，落实好预付资金各项经办管理工作。

定点医疗机构如出现违背医保预付资金申请书内容情形的，应及时主动向医保经办机构报告。对年度内因暂停医保服务协议被取消基金预付资格的定点医疗机构，医保经办机构次年不予受理。定点医疗机构及其工作人员造成预付资金损失的，依据相关规定追究责任。

九、其他事宜

本通知自印发之日起执行。我市以往规定与本通知要求不一致的，按本通知执行。

附件：医保预付资金申请书

常州市医疗保障局               常州市财政局

常州市卫生健康委员会

2022年8月25日

（此件公开发布）