市区各定点医疗机构、各有关单位：

　　为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推行医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，根据《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）、《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）、《贯彻实施省关于开展基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（锡人社发〔2013〕152号）以及《关于进一步推进我市基本医疗保险按病种付费工作的通知》（锡人社发〔2016〕47号）等文件精神，结合我市实际，现就深入推进我市基本医疗保险按病种付费工作的有关事项通知如下：

　　一、病种确定原则

　　以《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）中公布的诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种目录为参考基础，市区结合定点医疗机构自主申报的病种，暂确定胫骨平台骨折等51类病种作为2017年度首批按病种付费的病种。

　　二、结算标准确定

　　市区以近三年医保监控平台调取的相应病种医疗费用的历史数据为基础，结合定点医疗机构自主申报的病种价格，参考兄弟城市定价，经征求定点医疗机构意见、专家论证后，确定我市二、三级定点医疗机构按病种付费的定额结算标准（详见附件）。

　　三、收费标准和费用结算

　　病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料以及院内外的会诊费用等各种费用，且不受医疗保险“三个目录”的限制。

　　我市市区参保人员在市区定点医疗机构发生的按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准，职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人负担。个人负担部分计入大病保险、民政救助和退休人员互助保险，不计统筹基金累计。应由医保基金支付的部分，由市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）与定点医疗机构按规定进行结算。按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机构特殊住院费用总额。

　　（一）月度结算

　　系统根据出院结算时定点医疗机构上传的ICD10疾病编码和相应手术操作的收费项目编码对病种进行自动识别，统一纳入按病种付费结算。根据系统每月自动识别判定的按病种付费案例，市社保中心按“各病种确定的定额支付标准扣除个人预付部分后乘以案例数”的标准实行结算。

　　（二）案例调整

　　对个别案例有严重合并症、并发症的，市社保中心每月暂按定额支付标准予以结算，相关定点医疗机构可对该部分案例予以标识，每半年市社保中心组织专家对定点医疗机构提交的案例材料进行评估，情况属实的，将该部分费用在当年度按病种付费结算中予以核减，并纳入一般住院费用重新结算。

　　四、医疗服务管理

　　（一）社会保险经办机构应当与开展按病种付费的定点医疗机构签订服务协议，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式、监督考核、奖惩措施等内容，加强管理和服务。

　　1.加强医疗费用明细审核，防止分解住院、分解收费、额外收费、减少必要服务、降低服务标准等行为。

　　2.结合各病种实际，明确各项质量控制指标，监测指标异常变化情况，防范运行风险。

　　3.通畅举报投诉渠道，接受参保人员、其他组织或个人的举报投诉，按规定及时调查、取证、依法处理。

　　4.自行或委托专业第三方调查机构开展按病种付费相关的满意度调查工作。调查内容主要是实施按病种付费的参保人员对诊疗护理过程及效果的满意度情况。

　　（二）开展按病种付费的定点医疗机构应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理诊疗、合理收费。定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的医药费用明细数据。如有下列行为的，将按照服务协议进行处理，并计入年终考核，所造成的相关损失由医疗机构承担：

　　1.未严格按照标准，录入ICD10疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传按病种结算的全部医疗费用明细；

　　2.通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费；

　　3.通过串换诊断、串换诊疗项目等方式将应纳入按病种付费结算的病例按照一般住院费用进行结算；

　　4.推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市其他医疗机构或外地就医；

　　5.分解住院，减少必要服务，降低服务标准；

　　6.通过让参保人员外购药品或将住院期间的药品、检查、治疗等项目分解、转移到门诊收费等方式转嫁医疗费用；

　　7.额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。

　　本通知自2017年11月1日起执行。

　　附件：按病种付费的病种定额支付标准

无锡市人力资源和社会保障局无锡市卫生和计划生育委员会

　　 2017年9月4日