全市各有关单位：

  现将《柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法》印发给你们，请遵照执行。

柳州市人力资源和社会保障局       柳州市发展和改革委员会

  柳州市财政局              柳州市卫生和计划生育委员会

                             2017年6月15日

柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法

第一章  总  则

  第一条  为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡和可持续发展，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、国务院深化医药卫生体制改革领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

  第二条  本办法所指的社会医疗保险包括柳州市现行医疗保险政策中的城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇职工住院附加险、公务员医疗补助、特殊人员医疗管理以及城乡居民基本医疗保险、大病保险等（简称医疗保险）；基本医疗保险是指城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

  第三条  医疗保险付费总额控制坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用过快增长的原则；坚持以医疗保险基金预算为基础，科学测算、合理确定，促进医疗卫生资源合理利用的原则；坚持公开透明、公平协商的原则；坚持激励定点机构加强管理、控制成本和提高质量，建立自我管理的良性机制的原则。

  第四条  本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点机构）的医疗保险费用结算，实行以总额预算为基础，按项目付费、按单病种付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合付费结算方式。

  第五条  基本医疗保险付费总额控制，以柳州市人大审议批准的市本级基本医疗保险基金年度收支预算为基础，确定城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险年度支出预算总额。

  市社会保险事业局（以下称市社保局）负责编制年度医疗费用支出预算总额及全市各定点机构医疗保险费用指标、年终结算草案，在广泛征求财政、卫计部门意见，并同定点医疗机构沟通协商的基础上，经市人力资源和社会保障行政部门审定，形成方案后公布执行。

第二章  年度总额预算

  第六条  医疗保险付费总额控制，以本市基本医疗保险基金年度收支预算为基础，确定医疗保险基金年度支出总额。

  医疗保险费用支出包括：（1）职工医保个人账户支出、个人储蓄账户支出、住院附加保险费用支出、医疗保险统筹基金 支出（含基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险统筹基金，下同）；（2）城乡居民医保人账户支出、个人储蓄账户支出、大病保险参保缴费支出、医疗保险统筹基金支出；（3）特殊人员医疗个人账户和统筹基金支出等。

  个人账户支出、个人储蓄账户支出、住院附加保险费用支出等仅编制年度支出总额，不进行具体指标分配。

  医疗保险统筹基金支出、特殊人员医疗个人账户和统筹基金支出，在编制年度支出预算总额的同时，编制各定点机构年度支出预算指标。

  第七条 职工医疗保险统筹基金支出预算总额包括以下项目：

  （一）门诊慢性病统筹支出预算；

  （二）住院（含市外转诊转院）统筹支出预算；

  （三）家庭病床统筹支出预算；

  （四）单病种付费统筹支出预算；

  （五）外购药统筹支出预算；

  （六）一般诊疗费统筹支出预算；

  （七）异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算；

  （八）大额医疗统筹和补助支出预算；

  （九）年度预算调节基金;

  （十）法律法规等规定的其他支出预算。

  第八条  特殊人员医疗基金支出预算总额包括以下项目：

  （一）个人账户和统筹基金支出预算；

  （二）外购药统筹支出预算；

  （三）一般诊疗费统筹支出预算；

  （四）法律法规等规定的其他支出预算。

  第九条 城乡居民医疗保险统筹基金支出预算总额包括以下项目：

  （一）门诊（包括门诊慢性病和普通门诊）统筹支出预算；

  （二）住院（含市外转诊转院）统筹支出预算；

  （三）家庭病床统筹支出预算；

  （四）单病种付费统筹支出预算；

  （五）外购药统筹支出预算；

  （六）一般诊疗费统筹支出预算；

  （七）异地结算(含市内手工结算)统筹支出预算；

  （八）大病医疗保险参保缴费支出预算；

  （九）年度预算调节基金;

  （十）法律法规等规定的其他支出预算。

  第十条  确定定点机构年度统筹基金支出总额预算指标。

  定点医疗机构年度统筹基金支出预算总额是指门诊（包括门诊慢性病和普通门诊）统筹支出预算、住院（含市外转诊转院）统筹支出预算、家庭病床统筹支出预算。即定点医疗机构年度总额控制目标＝医疗保险基金年度支出预算总额-（单病种付费统筹支出预算+外购药统筹支出预算+一般诊疗费统筹支出预算+异地结算统筹支出预算+大额医疗补助支出预算+年度预算调节基金+法律法规规定的其他支出预算）。

  普通门诊统筹支出预算，是指用于支付普通门诊疾病治疗的统筹基金支出的费用，根据门诊实际选点人数和年人均费用标准等相关因素确定。

  门诊慢性病统筹支出预算，是指用于支付门诊慢性病治疗的统筹基金支出的费用，根据门诊慢性病病种、单个病种年人均统筹支出、门诊慢性病实际选点人数等相关因素确定。

  住院（含市外转诊转院）统筹支出预算，是指用于支付住院的统筹基金支出的费用，根据上年度住院患者DRGs分组（疾病诊断相关分组）、病组基准点数、当年度各病组人次和每点数费用等相关因素确定。

  单病种付费项目统筹支出预算，是指用于按单病种付费方式结算的费用，按上年度定点医疗机构实际发生的统筹支出金额为基数，参考有关因素确定。

  外购药统筹支出预算，按上年度定点零售药店实际发生的统筹支出金额为基数，参考有关因素确定。

  一般诊疗费等医改专项费用的统筹支出预算，按上年度定点医疗机构实际发生的费用为基数，参考有关因素确定。

  异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算，是指上年度统筹地区外就医费用为基数，参考有关因素确定。

  大额医疗补助支出预算，按上年度大额医疗补助支出费用为基数，参考有关因素确定。

  大病保险参保缴费支出预算，按上年度城乡居民参保人数为基数，参考有关因素确定。

  年度预算调节基金。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，定点医疗机构年度总额控制目标确定后，扣除定点医疗机构年度总额控制指标数、单病种付费统筹支出预算、外购药统筹支出预算、一般诊疗费统筹支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、大额医疗补助支出预算，剩余部分作为年度预留基金，主要用于年中调整预算指标、年终清算等。

第三章 普通门诊统筹基金预结算

  第十一条 预算指标

  各定点机构普通门诊统筹基金主要依据门诊的选点人数、年人均费用标准预算。

  第十二条 月度拨付

  定点医疗机构普通门诊统筹基金支出预算指标按月平均分配。定点医疗机构按月度申报的医疗费用，在月度预算指标之内的，按实际支出的95%拨付，月度预算指标结余部分可滚存至下月；超出月度预算指标的，按月度预算指标的95%拨付，超出月度预算指标部分到下月或年终清算时再按规定予以结算。

  第十三条  年终结算和清算

  普通门诊统筹支出费用根据门诊选点人数和年人均费用标准结算，实行按“人头费用包干制”结算。普通门诊统筹实际支出总额超出年度预算指标的，超出部分由定点医疗机构承担。普通门诊统筹实际支出总额在年度预算指标以内，按预算指标结算。为保证参保人员基本就医用药需求，预算结余超出30%的部分不予结算。

第四章 门诊慢性病统筹基金预结算

  第十四条 预算指标

  各定点机构门诊慢性病统筹基金主要依据门诊慢性病的选点人数、门诊慢性病病种、各种门诊慢性病年人均费用标准预算。乡镇卫生院因选点人数较少、各种门诊慢性病年人均费用标准差异较大，门诊慢性病统筹基金预算少于1000元的，按1000元编制预算指标。

  第十五条 月度拨付

  定点医疗机构门诊慢性病统筹基金支出预算指标按月平均分配。定点医疗机构按月度申报的医疗费用，在月度预算指标之内的，按实际支出的95%拨付，月度预算指标结余部分可滚存至下月；超出月度预算指标的，按月度预算指标的95%拨付，超出月度预算指标部分到下月或年终清算时再按规定予以结算。

  第十六条  年终结算和清算

  门诊慢性病统筹支出费用根据门诊慢性病选点人数、门诊慢性病病种和各种门诊慢性病费用标准结算，实行按“人数病种费用包干制”结算。门诊慢性病统筹实际支出总额超出年度预算指标的，超出部分由定点医疗机构承担。门诊慢性病统筹实际支出总额在年度预算指标以内，按预算指标结算。为保证参保人员基本就医用药需求，预算结余超出30%的部分不予结算。门诊慢性病统筹基金实际支出少于1000元的乡镇卫生院，按实际支出的医疗费用结算。

第五章 住院统筹基金预结算

  第十七条 逐步建立住院医疗费用总额控制下基于DRGs病组点数预付制。

  第十八条 月度预拨付

  定点医疗机构住院统筹基金支出月预拨指标依据上年度住院患者DRGs分组（疾病诊断相关分组）和病组基准点数、当月住院病组人次和年度月每点数费用确定。

  定点医疗机构预拨费用由当月该定点医疗机构住院病例总点数乘以月每点数费用后按照95%比例计算得出。其中，月每点数费用，由所有试点医疗机构个人实际承担费用与该月度所有试点医疗机构住院预算统筹基金之和除以所有试点医疗机构月度住院病例总点数计算得出。

  第十九条  年终结算和清算

  （一）医疗机构年度住院病例总点数为该医疗机构各月度（核拨）总点数加特病单议核准追加点数的全年总之和，并减去全年度被扣除点数。定点医疗机构年度住院病例总点数乘以年终每点数费用，即是医疗机构年度应得总费用，核减医疗机构年度由参保人员实际承担费用总额及累计月度已拨付费用总额后，即为该定点医疗机构点数法年终清算拨付费用。

  （二）基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据市社保部门对医疗机构进行考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。

  （三）年终结算和清算具体内容见实施细则。

第六章 家庭病床统筹基金预结算

  第二十条 预算指标

  各定点机构家庭病床统筹基金预算指标，主要依据近三年定点医疗机构实际结算的医疗费用按2：3：5权重确定。

  第二十一条 月度拨付

  定点医疗机构家庭病床统筹基金支出预算指标按月平均分配。定点医疗机构按月度申报的医疗费用，在月度预算指标之内的，按实际支出的95%拨付，月度预算指标结余部分可滚存至下月；超出月度预算指标的，按月度预算指标的95%拨付，超出月度预算指标部分到下月或年终清算时再按规定予以结算。

  第二十二条  年终结算和清算

  家庭病床实际支出的统筹基金，未超出年度预算指标的，按实际支出结算；实际支出总额超过年度预算指标的，超出年度预算指标10%以下的费用，按80%给予结算；超出年度预算指标10%（含10%）以上，20%以下的费用，按50%给予结算；超出年度预算指标20%（含20%）以上的不予结算。

第七章 单病种付费统筹基金月度预拨付及结算

  第二十三条 月度预拨付

  单病种付费项目的医疗费用，按照病种项目定额标准扣除个人账户和个人支付部分后的95%拨付；

  第二十四条 年终结算和清算

  单病种付费统筹支出按定额标准结算，按社会保险经办机构与定点机构签订的服务协议执行。

第八章 按服务项目月度预拨付及结算

  第二十五条 月度预拨付

  职工医保个人账户、个人储蓄账户、大额医疗补助费用，按实际支出的95%拨付；

  第二十六条 年终结算和清算

  医保个人账户、个人储蓄账户、大额医疗补助费用按服务项目结算。

第九章  一般诊疗费月度预拨付及结算

  第二十七条  月度预拨付

  一般诊疗费，按照应支付总额的95%拨付。

  第二十八条 年终结算和清算

  一般诊疗费按有关政策规定结算。

第十章   外购药和异地结算（含市内手工结算）统筹支出月度预拨付及结算

  第二十九条  月度预拨付

  外购药和异地结算（含市内手工结算）统筹支出，按实际支出的95%拨付；

  第三十条 年终结算和清算

  外购药和异地结算（含市内手工结算）统筹支出，按实际支出结算。

  第十一章 住院附加保险费用和大病保险费用月度预拨付及结算

  第三十一条  月度预拨付

  职工住院附加保险费用、居民大病保险费用，按实际支出的95%拨付；

  第三十二条 年终结算和清算

  职工住院附加保险费用、居民大病保险费用按服务项目结算，由承保公司通过系统与定点医疗机构结算。

第十二章  特殊人员医疗费用预结算

  第三十三条  预算

  各定点机构特殊人员统筹基金主要依据上年度特殊人员门诊就诊和住院治疗，个人账户和统筹基金实际支出预算

  第三十四条  月度预拨付

  定点医疗机构特殊人员个人账户和统筹基金支出预算指标按月平均分配。定点医疗机构按月度申报的医疗费用，在月度预算指标之内的，按实际支出的95%拨付，月度预算指标结余部分可滚存至下月；超出月度预算指标的，按月度预算指标的95%拨付，超出月度预算指标部分到下月或年终清算时再按规定予以结算。

  第三十五条 年终结算和清算

  特殊人员门诊就诊和住院治疗，个人账户和统筹基金实际支出总额在年度预算指标以内，按实际支出结算；实际支出总额超出年度预算指标的，超出部分经市社保局或县医疗保险经办机构审核属合理费用的，按90%给予结算。

第十三章  服务质量保证金

  第三十六条 建立服务质量保证金制度。按定点机构当年度实际支出的医疗保险费用总额（即定点机构当年度刷卡记账实际支出的医疗保险费用总额，不含参保人员现金支付部分）的5%计算服务质量保证金，并根据年度医疗保险服务质量综合考核情况拨付。

第十四章  周转金

  第三十七条 为减轻定点医疗机构费用运行压力，在县级以上公立医院逐步实行周转金预拨，周转金仅限用于定点医疗机构的社会医疗保险费用结算。每年1月，市社保局按上年度定点医疗机构的实际发生月平均医保医疗费用，给符合条件的定点医疗机构预拨1个月的周转金。每年12月，市社保局从当月应拨付定点医疗机构医疗费用中冲减周转金。周转金额有结余的，定点医疗机构应将结余的部分退回社会保险经办机构指定的基金专用账户。

  一级以上民营定点医疗机构连续三年被评定为“AAA”信用等级的,经社保经办机构进行评估，可按照上述规定执行周转金预拨制度。

  执行周转金预拨制度的定点医疗机构，发生严重违规行为受到行政处罚的，或在信用等级评定中，出现A级以下的，不执行周转金预拨制度，已预拨的周转金由社保经办机构及时追回。

第十五章  监督管理与考核

  第三十八条  社会保险经办机构应加强对医疗服务、医疗费用数据和总额控制指标执行情况等信息的采集、监控和分析。

  第三十九条  检查考核的原则：客观公正、真实反映定点医疗机构的医疗保险服务工作。根据定点医疗机构结构特点进行分类处理，合理确定考核项目和评分标准。

  第四十条  检查考核的方式：对定点医疗机构的检查考核，采取定期和不定期、日常检查与自查自纠相结合的方式。定期检查考核每年度组织一次。定期检查考核的对象在检查考核前随机确定；不定期检查考核根据日常投诉、举报和基本医疗保险具体执行情况随时进行。不定期检查考核采取专项检查与抽查相结合的方法，并利用医保监控系统每月对定点医疗机构医保消费数据进行筛选检查。社会保险经办机构对检查中发现的问题，向定点医疗机构发送相应的告知书，并要求其对存在问题及时核实、反馈、整改。对定点医疗机构审核与监督检查中查实的违规费用，由定点医疗机构按规定退回或从月度拨付费用中抵扣。

  第四十一条  按属地管理和分级管理原则，定期检查考核由社会保险行政部门负责，会同卫计委、物价、财政、食品药品监督管理、审计、监察和社会保险经办机构等部门进行，不定期检查考核由社会保险经办机构负责，社会保险经办机构应及时将不定期检查考核扣分情况向社会保险行政部门报告。县级社会保险行政部门将考核结果向市社会保险行政部门备案。

  第四十二条  检查考核的内容和标准

  （一）检查考核的主要内容为我市公立医院绩效考核结果、依法执业、制度建设、基础管理、医疗服务管理、医疗收费管理、信息网络管理等。检查考核的内容和标准可根据实际情况作相应的调整（具体内容详见附件）。

  （二）检查考核的评分标准

  定点医疗机构年度考核总评分由定期检查考核分和不定期检查考核分组成，满分为100分。检查考核的每项实际扣分最高不超过本项标准分值。

  第四十三条  检查考核与服务质量保证金拨付

  社会保险经办机构根据定点医疗机构医疗服务质量年度考核总评分情况，对定点医疗机构的服务质量保证金进行拨付。年度考核总评分90分以上（含90分）的，服务质量保证金100%拨付；总评分在60分以上90分以下的，实际得分与保证金的拨付比例一致；总评分60分以下的，服务质量保证金不予拨付，且社会保险经办机构与之解除定点服务协议。

第十六章  附  则

  第四十四条 村医诊所发生的费用由卫生院与其结算，一般诊疗费按服务项目结算，普通门诊统筹、门诊慢性病统筹费用标准村医诊所与卫生院比例不低于4：6。

  第四十五条 定点医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，重视病案首页的书写，按医保业务经办要求切实做好病案首页等医疗服务数据上传工作。

  第四十六条  定点机构应在每月2-10日工作时间与社会保险经办机构进行对账，对账平衡后社会保险经办机构在7个工作日内拨付上月的医疗费用。逾期不对账的，费用延至下月拨付。

  第四十七条  实行DRGs病组点数付费的定点医疗机构应在每月15日前完成上传上月的病案首页数据。

  第四十八条  全年月度拨付费用累计超过年度应结算总额的，超过部分从次年月度拨付费用中抵扣。

  第四十九条  对定点机构审核与监督检查中查实的违规费用，由定点机构按规定退回或从月度拨付费用中抵扣。

  第五十条  每年第一季度，市社保局根据上年度基金实际收入、年初确定的基金支出预算指标、年中调整情况、指标执行情况等，结合定点机构年度考核结果，编制上年度年终结算草案。

  第五十一条  参保人员连续住院超过6个月仍不能出院的，定点医疗机构可于6月30日或12月31日对其医疗费用进行一次结算。参保人员在重新办理入院手续时应按规定承担住院起付标准。跨年度连续住院的，按新年度的政策规定结算当次住院费用。

  第五十二条  住院统筹基金预算、月度拨付、具体操作规程由市社会保险事业局另行制定。

  第五十三条 本办法自2017年7月1日起施行。《柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法（2014）》（柳人社发〔2014〕110号）自本规定施行之日起停止执行。