各县区人社局、卫生计生局、发改局：

为构建有序就诊秩序，促进我市分级诊疗制度的有效实施，现将《关于做好柳州市城乡居民基本医疗保险有序转诊工作的通知》印发给你们，请认真组织实施。

柳州市人力资源和社会保障局 柳州市卫生和计划生育委员会

柳州市发展和改革委员会

2018年1月26日

为合理运用现有区域性医疗资源，引导和分流参保人员就近就医，按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《人力资源社会保障部办公厅关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》（人社部厅发〔2017〕108号）、广西壮族自治区人民政府《关于印发广西深化医药卫生体制改革“十三五”规划的通知》(桂政发〔2017〕16号)、《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》（桂人社发〔2017〕6号）、《关于印发加强基本医疗基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用实施意见的通知》（桂财社〔2017〕53号）、《柳州市人民政府办公室关于印发<柳州市开展分级诊疗工作实施方案>的通知》（柳政办〔2015〕86号）有关文件要求，现将做好城乡居民基本医疗保险有序转诊工作有关事项通知如下：

一、有序转诊原则

参保人员原则上应在全市县级（二级）及县级（二级）以下定点医疗机构首诊。定点医疗机构因限于技术和设备条件，对难以确诊和治疗的参保人员，应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先统筹地区内后统筹地区外，先自治区内后自治区外”的原则进行转诊转院。

（一）就诊流程。

1.常见病、多发病，以及诊断明确病情稳定的慢性病患者，原则上应在基层（一级）医疗卫生机构首诊；病情疑难、复杂患者，经基层（一级）医疗卫生机构首诊后可向县级（二级）及县级（二级）以上医疗卫生机构转诊。

2.急危重症患者，以及医保经办机构确定的、不需经基层医疗卫生机构首诊的病种，可直接到县级（二级）及县级（二级）以上医疗卫生机构就诊。

3.城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）因病情需转上级医疗机构治疗时，由首诊医疗卫生机构医生通过“柳州市分级诊疗预约转诊服务平台” 进行转诊，出具转院证明并进行预约转诊。上级医疗卫生机构对预约转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

（二）转院的条件范围。

1.原就医定点医疗机构难以确诊的疾病；

2.原就医定点医疗机构难以治疗的疾病；

3.综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病；

4.符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病。

二、适用范围

机构范围：全市所有定点医疗机构。

人员范围：城乡居民基本医疗保险参保人员。

三、转诊工作流程

（一）市内转诊

参保人员在市内定点医疗机构之间转院的，不需经过社会保险经办机构办理备案手续，但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。

1.参保人员在定点乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构或一级定点医疗机构首诊，因病情需要由首诊医疗机构医生通过“柳州市分级诊疗预约转诊服务平台” 进行转诊，出具转院证明并预约转诊县域内（含柳江区）原则上应先转诊至县级（二级）定点医疗机构，不得直接转往市外定点医疗机构。城区内转诊可以自行选择转诊至县级（二级）及县级（二级）以上定点医疗机构，不得直接转往市外定点医疗机构。

2.参保人员在县级（二级）定点医疗机构就诊后，因病情需要可由首诊医疗机构医生通过“柳州市分级诊疗预约转诊服务平台”预约转诊至市内三级医疗机构住院，不得直接转往市外定点医疗机构。

（二）区内转诊

参保人员在市内三级定点医疗机构就诊后，因病情需转市外医疗机构治疗的，由所就诊的市内三级定点医疗机构出具转院证明后可直接转往区内指定医院，由异地结算平台直接结算。

（三）跨省转诊

需要转往自治区外医院治疗的，凭区内就诊定点医院出具转诊证明到参保地社保经办机构办理转院备案（《广西柳州市跨省异地就医登记备案表》）。异地转诊转院人员登记备案后即时开通跨省异地就医即时结算服务。

四、支付规定

（一）除危、急、重患者需要采取紧急措施，以及手术患者复诊、急诊和特殊情况（肿瘤患者放、化疗、艾滋病、结核病、特定疾病等）外（具体除外范围详见附件1），参保人员未经转诊，自行到市内三级医疗机构住院的，在正常住院治疗报销比例基础上，报销比例降低20个百分点,所降低比例部分不纳入大病保险支付范围，居民大病保险相应降低20个百分点支付。

（二）除危、急、重症患者需要采取紧急措施，以及特殊情况（异地突发疾病、外出务工等）外，参保人员未经市内三级医疗机构转诊直接到柳州市外自治区内住院的、无自治区内就诊定点医院出具转诊证明跨省异地就医以及未办理备案跨省转诊就医的，分别在自治区三级医疗机构正常住院治疗报销比例的基础上，报销比例降低15个百分点、20个百分点；按规定转到柳州市外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，报销比例分别降低5个百分点、 10个百分点。涉及居民大病保险的亦相应降低比例支付。

（三）有疾病证明、无转诊单的患者办理入院后补录转诊单的，可中途结账，需扣减两次起付线，无转诊单前住院产生的费用按住院治疗报销比例降低20个百分点报销，录入转诊单后的住院费用按正常支付比例报销，病程记录及报账材料按一次住院完成。报账材料中附下级定点医疗机构疾病证明原件或复印件。

（四）对符合规定的转诊住院患者，连续计算住院起付线。

（五）门诊特殊慢性病及家庭病床按原规定执行。

五、转院时效

转诊有效期从备案之日起90天内有效，有效期内参保人员因病情需要同一诊断可在市内多次转诊治疗不需重新开具；在有效期内未办理转诊入院的参保人员，需重新开具转诊证明。转柳州市外三级医疗机构住院治疗如超过90天的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明到参保地社保经办机构重新办理转院备案。

六、转诊工作要求

（一）三级医疗机构需对患者履行告知义务。柳州市行政区域内参保患者在市（三级）医疗机构门诊就诊后，如病情需要住院治疗，接诊医生应根据病情建议患者到下级医疗机构住院治疗。非危、急、重症基患者无下级医疗机构转诊证明，在市（三级）医疗机构就诊后坚持住院，签署知情同意书（附件2）后可办理入院手续。

（二）未经诊治定点医疗机构不得给患者开具转诊证明。

（三）定点医疗机构接诊医生须明确告知患者办理转诊的流程，患者当日开具的疾病证明应当日录入信息系统，打印转诊单。如遇节假日定点医疗机构应做好值班安排，确保不拖延患者转诊就医。

（四）定点乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构或一级定点医疗机构转诊证明必须由具有医师及以上职称的医务人员开具，二级以上定点医疗机构转诊证明必须由具有主治医师及以上职称的医务人员开具。对符合转诊条件的城乡居民基本医疗保险参保患者，定点医疗机构应充分尊重患者就医意愿，为转诊患者办理转诊手续，不得强行截留患者。医疗机构不得违规为不符合转诊条件的基本医疗参保患者出具转诊证明。

（五）市内三级医疗机构在收治住院患者办理入院登记时须做好转诊证明核对工作，确保下级医疗机构开具转诊的诊断与本医疗机构住院诊断具有疾病相关性。如发现患者仅有下级医疗机构的疾病证明而无转诊单，应告知患者到原诊治的定点医疗机构按规定办理转诊后再入院。如下级医疗机构开具的转诊单诊断与患者实际所患疾病无任何关联，应告知患者本次转诊无效。

（六）定点医疗机构未正确履行告知义务，未签署知情同意书办理入院手续产生纠纷的，所发生的报销费用由医疗机构承担，由医保经办机构从该定点医疗机构当月结算费用中扣除。

（七）患者无下级医疗机构疾病证明和城乡基本医疗保险转诊单，在市（三级）医疗机构住院治疗后补开转诊单录入系统的，系统做无效处理。入院前无下级医疗机构疾病证明，入院后以补录转诊单中途结账方式规避转诊规定的，一经查实，该患者产生的报销费用医保经办机构按无转诊与市（三级）医疗机构结算。

（八）各级医疗机构要确定双向转诊管理部门并指定专人负责，制订合理的转诊流程和相关制度，利用“柳州市分级诊疗预约转诊服务平台”开展双向转诊工作。实行转诊前医院负责制，对于需要转诊的患者，县级医院和基层医疗机构通过转诊平台将患者的病史、病历、诊治等情况传送到相应医院，并负责联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医院就诊服务。患者需要后续治疗、康复治疗时，经转诊平台转下级医疗机构。

七、其他

（一）各级医保经办机构做好城乡居民基本医疗保险有序转诊监督管理工作，将转诊率纳入定点医疗机构年度考核。县级医院转诊率不超过10%。基层（定点乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构、执行物价部门一级收费标准定点医疗机构）年度转市三级医疗机构人数不超过当年度该医疗机构城乡居民医保总转诊人数的30%。

超出转诊率扣款额=（基层医疗机构实际转诊人次－年度城乡居民医保总转诊人数×30%）×50元/人。

（二）有序转诊工作从2018年2月1日起实施，试行两年，执行过程发现问题请及时与柳州市社保局医保科联系，联系电话：2991051。

附件：1. 城乡居民基本医疗保险有序转诊的除外范围

2. 柳州市医保定点医疗机构住院治疗转诊知情告知书

相关附件：

附件1：城乡居民基本医疗保险有序转诊的除外范围.docx

附件2：柳州市医保定点医疗机构住院治疗转诊知情告知书.docx http://rsj.liuzhou.gov.cn/zwgk/fdzdgknr/zcwj/shbx/202010/P020201030731964734479.docx