各定点医疗机构：

为了规范城镇从业人员、城乡居民基本医疗保险住院管理工作，合理利用医疗资源，现就有关住院管理规范工作通知如下：

一、凡符合《海南省城镇从业人员基本医疗保险住院病种目录》（琼人劳保〔2002〕200号）及城乡居民增补住院病种（以下简称《病种目录》），因病情需要住院治疗的，其住院医疗费用由统筹基金按规定支付。

二、《病种目录》外的病种，因病情需要，确需住院治疗的（如急性腰椎间盘突出、急性阑尾炎等非手术治疗），由定点医疗机构收治科室向本院医保科室提出申请，经本院医保科室审核达到临床住院标准后，其住院医疗费用列入统筹基金支付。未经申请或经审核不实的，统筹基金不予支付。由此引发的医患矛盾或患者上访，依照社会保险服务医师等有关管理规定处理。

定点医疗机构医保科室要严格把关，不得放宽入院标准，将不符合住院标准病人纳入统筹基金支付。如出现把关不严情况，社保经办机构在其结算时按有关规定拒付其结算费用。

三、《病种目录》外的病种，在病情没有达到入院指征；或虽属《病种目录》，但不符合入院指征而将其收治住院治疗的，其住院医疗费用统筹基金不予支付，由收治定点医疗机构负担。由此引发的医患矛盾或患者上访，依照社会保险服务医师等有关管理规定处理。

四、出生婴儿发病住院，母婴捆绑费用以母亲名义按两个人次分开支付（费用明细清单应分开登记）。其中，生育顺产按正常分娩规定支付，其发病婴儿按普通住院支付；剖腹产按普通住院支付，其发病婴儿同等按普通住院支付。实行定额付费管理的定点医疗机构相应计入住院定额人次付费。

五、医保病人入院前1周内，在收治定点医疗机构所做的门诊检查化验费，列入当次住院费用支付。病人入院后，收治科室不得重复做门诊检查化验项目，并实行上级或同级医疗机构检查化验结果互认制度，不得重复检查。

六、骨性关节炎病种，要严格入院指征。对临床症状较重、有物理检查和实验室检查支持为“大关节”骨性关节炎诊断的（如肩、肘、腕关节；髋、膝、踝关节等“六大”骨性关节炎），其住院医疗费用由统筹基金按规定支付；对入院时诊断为“大关节”骨性关节炎、但在入院完善物理检查和实验室检查后，其结果不符合骨性关节炎诊断的，其住院医疗费用统筹基金不予支付，由收治定点医疗机构负担。由此引发的医患矛盾或患者上访，依照社会保险服务医师等有关管理规定处理。

七、对挂床、空床住院行为明确如下：

（一）上午八点到下午五点期间、晚上八点到次日上午八点期间，病人不在医院又没有办理请假手续的（请假条必须由经治医师和科主任签字，并留护士站备查；请假到上级医院进一步确诊的，需在病程记录上进行记载）。

（二）当天入院当天请假的。

（三）住院病人入院24小时后，病历资料中缺入院记录、首次病程记录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。

   （四）由定点医疗机构门诊部收治并做住院管理的。

   （五）在住院期间无固定床位的。

（六）住院病人入院后，定点医疗机构无正当理由未在48小时内上传住院信息的。

（七）住院病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院的。

（八）住院病人当次住院期间，请假次数超过2次的；定点医疗机构（或科室）当天病人请假人数超过该定点医疗机构（或科室）当天住院总人数5%的。

（九）其他挂床、空床住院行为的。

凡定点医疗机构有以上行为之一的，视为挂床、空床住院，其住院医疗费用统筹基金不予支付，由定点医疗机构负担。实行定额（或病种）付费管理的定点医疗机构，社保经办机构根据其挂床、空床住院人次扣减定额人次，并按服务协议作出处理。

八、对医保病人实行身份核实管理：

（一）门诊医生核实。门诊医生核对参保人员医疗证、身份证（户口簿）一致后，方能开具《入院通知书》（特殊情况除外）。

（二）住院登记核实。住院登记处经办人员在办理医保病人住院手续和网上登记时，应核对医保病人身份，告知病人将身份证复印件和医疗证交管床医生。

（三）收治科室核实。参保病人入住科室后，管床医生应询问病人的医保类别，请病人出示身份证和医疗证，核实身份后在《入院通知书》上签字，暂存病历中。对于未随身携带身份证和医疗证的病人，应告知病人家属在两天内带来，及时登记医保信息。

（四）医保科室查房核实。定点医疗机构医保科室应不定时到住院科室，对新入院医保病人进行身份核实，向病人宣传相关政策及住院须知。如核实身份的重要性及住院期间不能擅自离院，不能做体检式入院，报销时应提供的资料等。

九、实行定额（或病种）付费管理的定点医疗机构，其住院科室：（1）因患者病情需要或医疗条件所限，需将患者转上一级或有条件医治的同级或专科医疗机构治疗的，必须在病人转出当天填写《基本医疗保险住院病人转院申请表》（特殊情况除外）报本院医保科室审核；（2）在服务协议规定的时间内再次收治同一病人入院的，必须在病人再次入院后填写《基本医疗保险住院病人再入院申请表》报本院医保科室审核。

定点医疗机构医保科室要对转院和再入院情况进行认真审核，防范本院科室在病人住院费用达到定额后动员其到另一家医院治疗，或先结算出院、过一段时间后再办理入院等不良医疗行为。对不填写转院和再次入院申请表或经审核不实的，经办机构在其结算时扣减定额人次，并依照社会保险服务医师等有关管理规定处理。

十、实行定额（或病种）付费管理的定点医疗机构，其住院病人出院后在服务协议规定的时间内再次到另一家医疗机构入院治疗的，社保经办机构根据系统提醒功能，核实该病人上次出院是否符合出院条件。对核实不符合出院条件而要求住院病人出院或转院的，经办机构在其结算时扣减定额人次，并依照社会保险服务医师等有关管理规定处理。

十一、鼓励“双向转诊”。本市基层医疗机构，对于因技术、设备条件限制不能处置的病例，急危重症和难以实施救治的病例等，要按照卫生部门的规定及时上转上级医疗机构救治。市区大中型综合医院，住院病人在急性期治疗后病情稳定，需要继续常规治疗的，可根据病人自愿选择，转到基层医疗机构继续治疗，其治疗费用由统筹基金按规定支付。

市区大中型综合医院，可尝试选择几家有条件的基层医疗机构，建立“双向转诊”对接网点，并根据双方技术水平和条件，制订合理的上转和下转的标准及转诊流程。

十二、本通知自印发之日起执行。

附表：1.基本医疗保险《病种目录》外的病种支付申请表

2.基本医疗保险住院病人转院申请表

3.基本医疗保险住院病人再入院申请表

                                                                                                                 三亚市社会保险事业局

                                                                                                                   2013年3月27日

（此件主动公开）

基本医疗保险《病种目录》外的病种支付申请表

医疗机构（盖章）：

注：此表一式两份，一份在每月结算时附送社保经办机构核实，一份定点医疗机构留存。

基本医疗保险住院病人转院申请表

医疗机构（盖章）：

注：此表一式两份，一份在每月结算时附送社保经办机构核实，一份定点医疗机构留存。

基本医疗保险住院病人再入院申请表

医疗机构（盖章）：

注：此表一式两份，一份在每月结算时附送社保经办机构核实，一份定点医疗机构留存。