各区医疗保障局、育才生态区教科卫健局，各定点医疗机构：

为进一步推进我市医疗保险付费方式改革，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和省医保局关于《三亚市开展区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作的指导意见》（琼医保函〔2020〕429号）有关要求和规定，本市自2021年1月1日起开展三亚市城镇从业人员基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作；自2022年1月1日起开展三亚市城乡居民基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作。现将有关事项通知如下：

一、适用范围

全市基本医疗保险参保人员（城镇从业基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员，以下简称“参保人员”）在市域定点医疗机构住院发生的医疗总费用（含生育医疗费用），由医保经办机构按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种的住院病例（含日间手术）所发生的医疗总费用均纳入按病种分值付费范围。精神类病例按床日付费，康复类住院时间较长（大于60天）的病例不纳入按病种分值付费范围。

医保经办机构与定点医疗机构签订相应补充服务协议。

二、全市年度总额预算管理

按“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，科学编制区域年度统筹基金支出总额预算。年度按病种分值付费预算总额的5%设风险调节金，主要用于年度合理超支分担。

（一）DIP预算总额确定

   医保经办部门参考全市上年度参保人员住院就医人次增长率和医疗保健消费价格同比增长率等，在上年度住院医保基金预算总额的基础上，确定当年全市预算总额（考虑2020年疫情影响，2021年和2022年度预算总额采用2019年住院统筹基金实际支出总额作为预算总额），具体方法如下：

年度住院统筹基金预算总额=全市上年度住院统筹基金实际支出总额×（1+全市上年度住院统筹基金支出增长率）+全市上年度按病种分值付费风险调节金支出总额；

2021年全市按病种分值付费调节金支出总额为2019年全市住院统筹基金实际记账费用总额的5%。

全市年度住院统筹基金支出增长率=（全市上年度参保人员住院就医人次增长率+1）×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）-1；

市医保年度DIP统筹基金预算总额=年度住院统筹基金预算总额-风险调节金-异地就医费用-不纳入DIP结算的费用。

（二）因重大政策调整、突发公共卫生事件等特殊情形发生需要调整全市DIP付费预算基金总额时，由医疗机构向医保经办机构提出意见，医保经办机构作出调整方案，报市医疗保障局、市财政局审定后执行。

三、病种分值和调节系数确定

（一）病种分值确定

1.病种及分值执行标准。按照海南省要求，执行全省统一病种目录及病种分值。以全省近3年的往期数据按照时间加权的形式，按照 1:2:7 的比例计算各病种组合内病例的平均住院费用和全部病例平均住院费用，并按照以下公式计算分值：

各病种分值=（全省各病种组合内病例的平均住院费用÷全部病例平均住院费用）×100（计算结果保留4位小数）。

2.费用偏差病例分值确定。

当某一病例医疗总费用在该医疗机构的该病种基准费用的50%以下或2倍以上时，为费用偏差病例。

基准费用=上一年度同级别定点医疗机构该病种次均费用。

费用偏差病例的病种分值计算公式：

费用在50%以下的病例病种分值=该病例医疗总费用÷基准费用×该病种分值；

费用在2倍以上的病例病种分值=〔（该病例医疗总费用÷基准费用-2）+1〕×该病种分值。

3.特病单议病例分值确定。

急诊入院的危急症抢救；总费用超该病种基准费用5倍以上；目录库中未包含的罕见病；单次实际住院天数大于60天；运用经市卫健委评审备案临床高新技术、临床重大技术和临床特色技术的病例；经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

   年终清算时，由经办机构组织专家进行特病单议，评审通过则按实际费用重新计算分值，纳入清算。如评审未通过则按正常入组计算分值，专家评审费用纳入同级财政预算。原则上，单家医疗机构异常高值病例数不超过当年其总体病例数量的3%。如超则按住院总费用从高到低进行排序，取排序在前的病例纳入特病单议。

单议病例分值计算公式：（该病例的住院总费用-不合理的医疗费用）÷上一年度本市全部病例平均住院费用×100。

4.病种分值动态调整。

   每年按近三年数据测算结果，一年调整一次，待运行平稳后延长调整期限。如因技术发展、政策调整、病种结算出现偏差等导致需调整病种分组或分值，应由医疗机构书面提出并经市医保局组织专家论证后公布执行。

（二）调节系数确定

1.医疗机构调节系数根据各机构医疗水平（CMI值）、医疗资源消耗程度（时间消耗指数、费用消耗指数）、机构等级系数等参数确定。妇儿、中医、口腔、康复、精神等专科调节系数另行确定。

机构等级系数=（当前级别医疗机构入组病例的总费用÷当前级别医疗机构入组病例总分值）÷（全市医疗机构入组病例的总费用÷全市医疗机构入组病例总分值）

2.基层病种不设置等级系数。

3.中医优势病种实行同病同效同价。按照中医药诊疗方案成熟、临床路径明确、治疗费用稳定低廉、治疗风险可控的原则,选择部分中医优势病种实行同病同效同价试点。年底根据有效诊疗量测算总额结余贡献度，优先补齐价差。

调节系数结果最终由市医疗保障局委托第三方机构测算后确定。

四、月度预结算

月度预付以各定点医疗机构当月申报的纳入 DIP 结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，由医保经办机构按照90%比例预拨付给各定点医疗机构。

   五、年度清算

（一）清算范围

清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例以费用结算数据和病案首页数据均上传完成时间为准。

（二）各定点医疗机构年度分值和点值

1.定点医疗机构年度分值＝∑〔核心病种的月度基础分值×各医疗机构调节系数+偏差或综合病种的月度基础分值×各医疗机构调节系数+基层病种的月度基础分值-审核扣减分值×各医疗机构调节系数〕。

2.点值=当年可用于DIP付费的预算总额÷全市医疗费用统筹基金支付率÷全市年度病种分值总和。

3.全市医疗费用统筹基金支付率=全市按DIP付费统筹基金记账金额÷相应病例医疗总费用。

（三）各定点医疗机构年度统筹基金决算支付金额

各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算支付总额=（定点医疗机构年度病种分值总和×点值-大病保险支付费用-其他保障支付费用-个人实际负担费用）。

（四）各定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额确定

根据各定点医疗机构DIP当年度统筹基金实际垫付记账费用与各定点医疗机构DIP年度统筹基金预清算总额的比值（简称比值），在80%—110%区间确定支付额度。

1. 比值＜80%时，以该医疗机构当年度统筹基金实际垫付记账费用予以支付。采取套餐拆分、药耗包装小剂量化、胶片上云、药耗品规优化、集采降价等科学降费措施，可另行测算后予以调增。

2. 80%≤比值≤100%时，以该医疗机构DIP年度统筹基金预清算总额予以支付。

3. 100%＜比值≤110%时，以该医疗机构DIP年度统筹基金预清算总额与该医疗机构DIP区域风险调节金的加和予以支付。

各定点医疗机构DIP区域风险调节金按以下规定支付：

（1）比值＞110%以上费用，不进入风险调节金补偿范围；

（2）比值超过100%但在110%以内（含110%）的费用，由全市年度DIP风险调节金在支出总额范围内按各定点医疗机构差额50%的标准支付相应风险调节金费用。

各定点医疗机构差额支付金额原则上不超过年度风险调节金总额，如超出年度风险调节金总额，按照年度风险调节金总额等额缩减计算。

（3）年度内定点医疗机构因违反医保有关规定受到责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种原因受到行政处罚的，不予支付风险调节金。

（五）各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金支付金额

年度清算拨付给定点医疗机构的DIP医保基金=各定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额-月度预结算实付金额-日常审核扣款-定点医疗机构年度考核质量保证金扣款金额。

六、就医及监督管理

定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额的5%作为年度考核质量保证金。

（一）考核采取日常考核和年终考核相结合的办法，根据考核得分确定定点医疗机构履约质量保证金拨付比例。质量保证金在年终清算时，根据考核结果扣除相应的质量保证金。定点医疗机构被考核为优秀的，不扣除质量保证金；良好的，扣除质量保证金的10%；合格的，扣除质量保证金的30%；不合格的，扣除全部质量保证金。考核指标主要按照以下六个维度开展：

1.组织管理和制度建设：病案、临床路径、成本核算、绩效考核等管理制度情况。

2.结算清单质量：结算清算的完整性、准确性、主要诊断选择合理性、医疗费用结算的准确率等。

3.医疗服务能力：收治病例覆盖的DIP组数、收治病例病种分值（RW）、病例组合指数值（CMI值）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等。

4.医疗行为和医疗质量：分解住院、低标入院、超长住院、推诿重症、减少必要的医疗服务、住院收费行为、死亡风险评估等。

5.费用控制：药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等。

6.保护需方合理需求：患者对医疗行为和医疗质量的满意度。

具体考核办法由医保经办机构另行制定。

（二）医保经办机构根据定点医疗机构医疗服务质量年度考核总评分情况，对定点医疗机构医保质量保证金进行扣除或拨付。

（三）定点医疗机构应按规定做好DIP管理工作，健全组织、配强队伍，加强管理制度建设，改进与病种结构挂钩的绩效评价方式，构建连续一体医疗服务模式，确保支付政策有效传导到日常诊疗行为中。

（四）定点医疗机构应按照医保规定要求，及时做好本院信息系统与基本医疗保险结算信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传住院结算清单、病案首页等数据。经办机构应指导定点医疗机构开展月度申报结算工作。

（五）配合全省监管平台建设，完善与DIP相适应的定点医疗机构监管制度，依托信息化手段，对DIP实施过程及结果进行事前、事中、事后全流程监管，并建立线上与线下相结合、费用审核与监督管理相联动的全方位监管模式。理相联动的全方位监管模式。适时探索脱敏电子病历同行监督。

（六）充分利用人工智能和大数据分析等技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监控分析，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院行为等开展监测。完善基于管理区域、医疗机构、医保医师、参保人、病种、病案填写等审核监督指标体系，重点分析次均费用、总费用、就医人次、CMI增长和病种变化情况等指标。  

（七）加强定点医疗机构参保人住院医疗费用、医保结算

清单及病案等资料信息的审核、管理，定期或不定期对各定点医疗机构进行稽查审核，抽查原始病历，对不据实上传疾病名称和手术名称按规定病种结算的，对定点医疗机构通过分解住院、挂床住院、降低标准收住院、诊断升级、高套分值、超医保支付范围以及开具大检查、大处方等不规范行为的，结算时当次住院费用视为违规费用，不纳入结算，并视情节按有关规定处理。

（八）疾病和手术操作编码准确率、与门急诊住院率、CMI增长率、人次增长率、人次人头比增长率、住院人均医保费用增长率、年度总体自费率、DIP数据上传情况、目录外费用占比、患者满意度调查等纳入定点医疗机构年度考核范围，考核结果与履约质量保证金兑付、考核调节系数相挂钩。

（九）每半年或一年比照基线调查数据对DIP实施效果进行周期性评价，从医保住院医药费用整体情况、资源使用的效率、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的满意度等进行综合评价。

七、协商谈判与争议处理

（一）建立健全与定点医疗机构的协商谈判机制。定期收集医疗机构意见建议，对DIP政策调整情况、有争议的违规扣减分值内容及其他DIP相关事项进行沟通协商。健全病种分值付费评议制度，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制，组织专家组或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

（二）建立DIP争议处理机制,按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则,解决定点医疗机构提出的争议问题。

（三）市医保经办机构与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷,按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。

三亚市医疗保障局

三亚市财政局

   三亚市卫生健康委员会

三 亚市社会保险服务中心

                                  2021年10月14日

（此件主动公开）