第一章  总    则

第一条  为切实做好本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）工作，根据《保定市城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）及相关法律、法规及政策规定等，结合实际，制定本细则。

第二条  城乡居民医保实行市级统筹。各县（市、区）、开发区不得自行调整或另行制定城乡居民医保政策。

第三条  建立城乡居民基本医疗保险基金市级统筹统收统支机制。在全市范围内实行统一城乡居民基本医疗保险待遇政策，统一基金收支管理，统一基金预决算管理，统一基金收缴、核算、拨付等经办服务，统一责任分担机制，统一集中信息系统的“六统一”管理模式。

第四条 《实施办法》及本细则所称的参保居民是指参加城乡居民医保的人员，其中，学生儿童是指未满18周岁（截至医保待遇年度的1月1日未满18周岁）的城乡居民，包括学龄前儿童、中小学阶段学生（含中专、职校、技校）及未满18周岁的其他非在校居民；大学生是指本统筹市域内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校招收的在校全日制普通本、专科学生以及全日制研究生；成人居民是指18周岁以上（含18周岁）包括处于劳动年龄段内尚未就业的居民；特殊困难人员是指个人缴费部分享受同级政府或医疗救助基金补贴的人员，其中建档立卡贫困人口是指对低于国家贫困标准的贫困人口进行评定登记，建立电子档案并录入信息管理系统进行管理的人员；特困供养人员是指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力的城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人；最低生活保障人员是指对家庭人均收入低于当地政府公告的最低生活标准的人员；丧失劳动能力的困难重度残疾人是指评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾等人员；因病致贫家庭重病患者是指家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后，人均额度不高于当地最低生活保障标准（城市最低生活保障标准折合成年度计算），且家庭财产符合当地城乡最低生活保障申请家庭经济状况认定标准的相关规定的人员；低收入家庭（指未纳入最低生活保障范围，共同生活的家庭成员人均收入在最低生活保障标准1.5倍以下，且家庭财产符合县级以上人民政府规定的家庭）60周岁以上的老年人和未成年人以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

参保地是指城乡居民办理参保缴费的县（市、区）、开发区。

第二章  参保登记及缴费

第五条  本市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城乡居民，应参加保定市城乡居民基本医疗保险：

（一）具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的所有城乡居民；

（二）取得本市居住证明（含港澳台居民）且未在原籍参加基本医疗保险的人员；

（三）各类全日制普通高等学校（包括民办高校）在校生及全日制研究生（以下统称大学生）；

（四）农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的可参加城乡居民基本医疗保险；

（五）持有《外国人永久居留证》的外籍人员；

（六）根据实际情况，按规定可以参照适用本办法的其他人员。

第六条  参保时间及规定。

（一）城乡居民医保按照自然年度计算参保缴费周期，实行按年预缴费制度。集中缴费期为每年10月至12月25日（2021年度参保缴费可延长至2021年2月25日）。

（二）同一户口簿内符合参保条件的家庭成员应当同时参保，不能选择性参保。城乡居民中农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的困难重度残疾人（1-2 级），要不漏一户、不漏一人，全员参保。低收入家庭 60 周岁以上的老年人和未成年人，因病致贫家庭重症患者，边缘易致贫户，易地扶贫搬迁群众，留守困境儿童，失独、失能、独居、高龄、特殊困难留守等老年人，原则上要应保尽保，力争全员参保。家庭成员中参加了城镇职工基本医疗保险或外地基本医疗保险的，可以不随户籍参加本市城乡居民医保。

（三）参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得重复享受城镇职工基本医疗保险待遇。

参保居民在规定时间内办理参保登记及缴费手续，次年1月1日至12月31日期间享受相应的城乡居民医保待遇。未按规定参加城乡居民医保的人员，不能享受城乡居民医保待遇。

为保证大学生医疗保险待遇的连续性，大学新生入学参加我市城乡居民医保的，自入学之日至当年12月31日期间产生的住院费用，可纳入下一个医疗保险待遇支付年度。

第七条  参保缴费标准。

城乡居民年度个人缴费标准和各级财政补助标准按照国家、省和市的有关规定执行。

第八条  参保登记材料。

（一）城乡居民参保需提供户口簿、身份证等有效身份证件，非本市户籍人员还需提供居住证（或居住证明）原件及复印件；

（二）在校大学生参保需按照学籍及身份证信息，由学校统一组织办理参保登记及缴费，并向所在地城乡居民医保经办机构提供参保人员花名册。

（三）特殊困难人员需由同级相关部门提供特殊困难人员花名册。

第九条  参保缴费方式。

城乡居民基本医疗保险费由税务部门负责征收，参保人员应通过税务部门公告的缴费渠道缴费。

（一）普通居民缴费，在农村居住的居民，参保登记手续由村委会具体负责；在城镇居住的居民，参保登记手续由所属社区（居委会）具体负责。已在往年度参加城乡居民医疗保险且信息完备的，无需重复参保登记。

（二）大学生缴费，各类高校所属的大学生，由所在高校统一组织发动、统一采集核对信息，需以学校为单位统一报送至学校所在地城乡居民医保经办机构。各类大学生除建档立卡贫困人口、低保对象等由户籍地政府资助的人员外，应全员在学籍地参加城乡居民医保。

（三）特殊困难人员，同级民政、残联、扶贫办等部门提供个人缴费部分符合政府全额或部分补贴的参保人员花名册（电子版与加盖公章的纸质版），送所在参保地城乡居民医保经办机构分类汇总后，由经办机构统一将花名册及测算的应补助金额报送同级财政部门，财政部门核定后将补助资金划入市级财政专户。具有双重或多重属性的特殊困难人员，按就高原则享受城乡居民医疗保障救助政策，不得重复享受。

（四）新生儿缴费，自出生之日起6个月内到户籍所在地城乡居民医保经办机构办理参保登记及缴费，只需缴纳个人缴费部分，可自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。新生儿从出生之日起到办理参保登记及缴费日，跨两个年度的，按规定标准缴纳两个年度的个人缴费部分后，分别按2个年度享受相应的城乡居民医保待遇。

凡符合参保条件且在办理户籍登记前因病救治无效死亡的新生儿，自出生之日起6个月内，其法定监护人可凭新生儿死亡证明到监护人户籍所在地的城乡居民医保经办机构办理该新生儿参加城乡居民医疗保险手续（监护人姓名+之子或之女），由城乡居民医保经办机构按照有关政策规定报销住院救治的医疗费用。

（五）特定人群参保补缴期按照省有关规定执行。参保补缴期结束后，不予办理参保（6个月内新生儿、建档立卡贫困人口除外）。

第十条  医保关系的转移、接续及终止。

（一）由城乡居民医保转入城镇职工基本医疗保险的，应当先办理城乡居民医保终止参保手续，并于三个月内按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续，享受城镇职工基本医疗保险待遇不设立待遇等待期。

职工医保转居民医保的，应在当年10月至12月参加下一年度居民医保。参保人员在已具备参加职工医保条件时，应按规定及时参加职工医保，终止居民医保关系，确保不重复享受待遇。

已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，医保部门应保证参保人享受新参加的医保待遇，终止原居民医保待遇；参保人短期务工结束后，医保部门及时恢复原居民医保待遇，确保待遇有效衔接。

（二）参保居民在集中参保缴费期已缴纳次年度城乡居民基本医疗保险费且尚未进入待遇享受期的参保人死亡、关系转移或参加城镇职工医保的，由缴费地主管税务机关负责受理、初核，医保经办机构负责复核及退费程序。缴费后进入待遇享受期的不予退费。

（三）自2017年1月1日起，城乡居民就业并参加城镇职工基本医疗保险的，按照成人居民（或大学生）参加城乡居民基本医疗保险连续四年缴费折合一年城镇职工医疗保险缴费年限执行，连续缴费不足四年的，不予计算。

第十一条  参保居民有下列情形之一的，城乡居民基本医疗保险关系自行终止：

（一）服役人员从服役之日起，停止享受城乡居民医疗保险待遇；

（二）服刑人员从服刑之日起，停止享受城乡居民医疗保险待遇，判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员（不包括保外就医人员），可继续参加城乡居民基本医疗保险；

（三）医保经办机构应与公安部门、民政殡葬部门建立信息互通机制。参保居民死亡，停止享受城乡居民医疗保险待遇；

（四）按有关规定需终止医疗保险关系的其他情况。

第三章  医疗保险待遇

第十二条  城乡居民基本医疗保险执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及有关规定。

第十三条  参保居民普通门诊、门诊特殊疾病、“两病”门诊用药、家庭医生签约服务费（一般诊疗费）和住院费用享受医疗保险待遇。政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。

第十四条  门诊待遇按以下政策执行：

（一）建立普通门诊统筹制度。重点解决参保城乡居民门诊多发病、常见病医疗费，用于支付在参保地基层定点医疗机构就医并符合城乡居民基本医疗保险报销政策的医疗费。原则上普通门诊统筹资金不得超过城乡居民基本医疗保险资金总额的8%。

1．参保居民（除大学生和建档立卡贫困人口）在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）政策范围内普通门诊医疗费用起付标准为每人每年50元，起付标准以上部分普通门诊统筹基金支付比例50%，年度最高支付限额为100元。家庭成员之间不得相互调剂使用，年度不结转。

2．参加城乡居民基本医疗保险的大学生门诊统筹起付标准为每人每年100元，起付标准以上政策范围内普通门诊医疗费用报销比例为50%，年度最高支付限额为300元。具体按照《关于开展大学生基本医疗保险门诊统筹报销工作的通知》（保医保发〔2019〕15号）执行。

3．建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险政策范围内普通门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70%，年度最高支付限额为450元。

（二）门诊特殊疾病：实施城乡居民门诊特殊疾病保障制度，将部分常见多发慢性病重症参保人员的门诊费用纳入统筹基金支付范围。城乡居民医保门诊特殊疾病相关管理办法另行制定。

（三）建立糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障机制。按省规定的政策统一执行。

参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者（不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员）门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内统筹基金报销比例为50%，不设起付线，统筹基金最高支付限额高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人。对同时患有“两病”的保障对象，分别享受相应待遇。

（四）2021年1月1日取消门诊个人（家庭）账户，居民个人（家庭）账户结余的资金，仍可用于支付门诊统筹中起付标准及政策范围内个人自付部分。

第十五条  参保城乡居民在定点医疗机构发生的，符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，按下列规定予以支付：

1．起付标准：统筹市域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）100元，一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构2000元；统筹市域外医疗机构2500元。

统筹市域内公立中医院执行下一级别医疗机构的起付标准。

2．支付比例：统筹市域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级医疗机构90%，二级医疗机构75%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。

对使用中医药治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。

对学生儿童（含大学生）二级及以上医疗机构支付比例提高10个百分点。

3．建档立卡贫困人口城乡居民在各级医疗机构住院起付标准减半执行。

参保县域内定点医疗机构住院费用报销比例为90%；参保县域外统筹市域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级医疗机构90%，二级医疗机构75%；三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。

第十六条  生育住院待遇按以下规定执行：

符合国家计划生育政策的参保城乡居民住院正常分娩，城乡居民医疗保险基金按规定给予定额报销，发生费用低于定额的据实报销。具体标准为：正常产住院分娩500元，病理性剖腹产1200元，选择性剖腹产参照正常产住院分娩执行500元标准。

已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助。

第十七条  白内障复明工程待遇按以下规定执行：

符合“白内障复明工程”救治条件的参保居民，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障复明手术的费用，城乡居民医保基金按每例500元的定额标准给予补助。

第十八条  城乡居民缴纳基本医疗保险的年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。

第十九条  建立城乡居民基本医疗保险大病保险制度。从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准提取大病保险资金，建立城乡居民大病保险资金，实行市级统筹。城乡居民大病保险实施方案报市政府后实施。

第二十条  按照国家、省有关政策规定，逐步健全重大疾病医疗保险和救助制度，增强大病保障能力，加强医疗救助托底保障。

城乡居民医保重大疾病救治严格执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及有关规定。对实行定（限）额付费的病种，医疗费用没有超过定（限）额标准的，按实际发生的政策范围内医疗费用的80%支付，超过定（限）额的医疗费用由定点医疗机构承担。

第二十一条  将建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障范围，建立健全三重保障线“一站式”医疗费用报销机制，具体按省定政策执行。

第二十二条  门诊急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

参保居民一次住院是指参保患者办理一次入院、出院手续的过程。

第二十三条 参保居民在统筹市域内就医按以下规定执行：

参保居民在统筹市域内应合理选择定点医疗机构就医。实行出院即报，参保居民出院时仅支付自付部分，其余部分由医保经办机构和大病保险经办公司结算。各医保经办机构原则上不得报销居民在市域内医药机构就医发生的费用。

第二十四条  参保居民在统筹市域外临时外出就医按以下规定执行：

参保居民因病情需要转诊转院或因工作、旅游等需急诊在统筹市域外住院治疗的，需报参保地城乡居民医保经办机构备案，或通过网络备案平台自行备案。能实行出院即报的城乡居民医保定点医疗机构，参保居民就医实行出院即报；不能实行出院即报的城乡居民医保定点医疗机构，先由个人全额垫付，治疗结束后持医保电子凭证（或有效身份证件或社会保障卡）、诊断证明、病历复印件、医院收费票据、住院费用清单等材料到参保地城乡居民医保经办机构结算。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证及委托书。

第二十五条  参保居民异地长期居住就医按以下规定执行：

办理异地长期居住手续的参保居民，需报参保地城乡居民医保经办机构备案，或通过网络备案平台自行备案，可直接备案到就医地市或省份。备案地就医待遇执行统筹市域内相同标准的医保待遇，参保地就医待遇执行统筹市域外相同标准的医保待遇。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择开通异地就医的定点医疗机构住院就医。能实行出院即报的城乡居民医保定点医疗机构，参保居民就医实行出院即报；不能实行出院即报的城乡居民医保定点医疗机构，先由个人全额垫付，治疗结束后持医保电子凭证（或有效身份证件或社会保障卡）、诊断证明、病历复印件、医院收费票据、住院费用清单等材料到参保地城乡居民医保经办机构结算。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证及委托书。

第二十六条  异地就医未能实现出院直接结算的，原则上应在出院之日起六个月内向参保地医保经办机构提交报销手续。

第二十七条  未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民，在城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。

第二十八条  参保居民因意外伤害住院的，按照《保定市城乡居民意外伤害调查界定工作实施方案》（保医保字〔2019〕2号）执行。

第二十九条  特殊治疗的按以下规定执行：

（一）因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）和脑瘫待遇享受期内在统筹市域内多次住院的参保居民仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

（二）因病情需要，因同一病种在多家医疗机构连续住院治疗的参保居民仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

连续住院治疗指连续两次住院的首次出院、二次入院在3日

内完成的住院过程。

（三）参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的，对连续缴费的参保居民，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度；对未连续缴费的参保居民在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，按参保年度享受待遇。

（四）对住院期间接受的医疗服务有专项资金补助和按有关规定医疗机构减免费用的参保城乡居民，城乡居民基本医疗保险基金以城乡居民实际应负担部分为基数，按规定给予报销。

第四章  基金筹集、支付及管理

第三十条  城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县各级财政按比例补助。鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。

第三十一条  中央财政补助和省级财政补助由省级财政部门直接拨付到市财政专户。市、县按规定标准安排的财政补助和代困难群众参加城乡居民基本医疗保险缴纳的保险费，由市、县财政部门于当年6月30日前直接缴入市级财政专户。

第三十二条  城乡居民医保基金实行市级统筹。城乡居民医保基金使用范围包括普通门诊费用、门诊特殊疾病费用、家庭医生签约服务费用（一般诊疗费用）、普通住院费用、大病保险费用、市级风险基金等政策规定应由基金支付的费用。

第三十三条 对城乡居民中农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的困难重度残疾人（1-2级）、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、因病致贫家庭重症患者及当地政府规定的其他困难人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府给予补贴。

第三十四条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，按照“统一收支、统一预算、统筹使用”的办法管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三十五条  各级经办机构应当严格执行城乡居民医保基金财务会计制度，按城乡居民医保基金会计、统计制度规定，及时编报会计、统计报表和基金运行分析报告。

严格执行城乡居民医保基金收支预算管理制度。按规定编制城乡居民医保基金预决算。编制基金收入预算需充分考虑当地经济社会发展水平、城乡居民收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资标准等因素。编制基金支出预算应当充分考虑当地参保人员年龄结构、保障对象增减变动情况、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平、基金结余等因素。

第三十六条  建立城乡居民基本医疗保险基金风险基金机制，原风险调剂金划转至风险基金统一管理。

（一）市级设立城乡居民基本医疗保险风险基金，实行收支两条线，专款专用，接受审计、财政部门监督。

（二）建立城乡居民基本医疗保险风险基金。风险基金每年按照当年全市城乡居民基本医疗保险基金预算收入（由保险费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入、依法纳入的其他收入构成）的5%提取，累计提取的风险基金到达年基金收入10%时不再提取。

第三十七条  建立基金缺口分担机制。基金缺口是指城乡居民基本医疗保险基金当年收入小于基金支出的差额，基金缺口按照社会保险基金财务制度规定的顺序进行弥补。具体按照《保定市城乡居民基本医疗保险基金统收统支管理办法》（保医保发〔2020〕57号）执行。

第三十八条  建立基金风险预警机制。为保障参保居民医保待遇正常发放，市医疗保障、财政部门应定期对城乡居民基本医疗保险基金收支运行情况进行监控和预测，基金累计结余低于3个月平均支付水平时，进行基金风险预警，向市政府报告，并提出调整平衡基金收支的对策和措施，确保医保待遇正常发放。

第三十九条  严格执行《河北省医疗保障基金内部审计暂行办法》，依法依规对医疗保障基金收入、支出、结余、预算、决算以及有关机构、单位和个人管理、经办和使用基金等活动的真实性、合法性和效益情况，独立进行监督。年终结算对超出总额的医疗单位予以重点审计。

第四十条  各县（市、区）政府、开发区管委会及所属相关部门应当依法加强城乡居民基本医疗保险基金的监管。严格执行国家、省有关社会保险基金管理的法律法规和规章制度，开展飞行检查、日常检查，适时开展基金监管的专项行动。严格执行举报奖励制度，接受社会监督，确保城乡居民基本医疗保险基金健康可持续运行。

第五章  医疗服务管理

第四十一条 严格执行《河北省医疗医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》《河北省医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）》（冀医保规〔2020〕5号）等省、市有关规定。城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

（一）全市统一确定定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）。定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合：市级医疗保障部门受理市主城区零售药店、二级以上医疗机构的准入申请，并组织考核和签订服务协议，履行协议管理和监管职责；县级医疗保障部门受理辖区内其他医药机构的准入申请并组织考核和签订服务协议，履行协议管理和监管职责。

（二）根据省、市将村卫生室纳入乡镇卫生院一体化管理的政策要求，切实加强村卫生室建设，乡镇卫生院对村卫生室实行统一管理，对医疗保障服务进行业务指导和基金使用监管。

第四十二条  深化医保支付方式改革，对住院医疗费用全面实行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），完善按人头付费、按床日付费等支付方式。按照《河北省医疗保障局关于建立医疗保障协商谈判机制的指导意见》（冀医保发〔2020〕6号）文件要求建立健全谈判协商机制。

第四十三条  建立健全定点医疗机构日间手术管理。城乡居民基本医疗保险参保人在医疗机构发生的符合医保政策范围内的日间手术诊疗费用纳入医保住院费用结算，实行按病种付费。

第四十四条  严格执行国家医保信息化建设要求，完善医保信息系统，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统的建设。逐步开通医保电子凭证。建立覆盖城乡定点医疗机构的医疗保险结算网络，规范定点医疗机构HIS系统和网络管理。

第四十五条  贯彻落实国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），合理确定“互联网+”医疗服务的价格和支付政策，并实行动态调整。

第四十六条  坚持线上线下公平的原则，推行线上医疗服务、配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。

第四十七条  落实个人所得税大病医疗专项附加扣除相关工作，防范虚假医疗收费票据，推行医疗收费电子票据管理改革，规范全国统一医疗收费票据填列。

第四十八条  稳步建立定点医疗机构和定点药店“双通道”购药机制并通过“互联网+医保”逐步完善门诊特殊疾病处方流转平台，完善用药保障机制。

第四十九条  严格执行国家医保标准化建设要求，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

第五十条  稳步推进药品和医用耗材等集中带量采购制度改革，加强药品和高值医用耗材流通和使用管理，推动医疗服务价格改革。及时调整医保支付范围，将国家谈判药品、集中带量采购药品，及时纳入医保支付范围。

第五十一条  医疗保障应会同卫生健康等部门全面推进医疗服务监控系统建设，切实加强基本医疗保险控费力度，强化城乡居民基本医疗保险对医疗费增长的约束，严格控制医疗费不合理增长。

第五十二条  加强对医疗服务实时监控力度，依托智能监控系统，及时查处和纠正定点医药机构及其工作人员的违约违规行为。加强对定点医药机构和医保医师（药师）等医务人员的日常监管，健全完善定点医药机构和医保医师（药师）“红黑名单”制度，促进定点医药机构和医务人员诚信服务。

第五十三条  建立健全定点医药机构考核评价机制和动态准入退出机制，年终结算考核工作由市县两级经办机构共同组织实施。

第五十四条  下列情形城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用；

（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（七）参保人入住优质优价病房发生的所有医疗费用，优质优价病房指医院开设的特诊、特需、国际合作病房（区）、VIP病房（区）、贵宾病房（区）等；

（八）因非疾病治疗项目发生的全部住院医疗费用，非疾病治疗项目包括：美（整）容、矫形、近（远、弱、斜）视治疗、生理缺陷治疗、戒毒治疗、各种义齿、义眼、义肢及助听器安装（拆除）、胚胎移植、人工授精、不孕不育治疗、各类鉴定、科研性和临床验证性治疗等；

（九）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定的项目范围的（国家另有规定的除外）；

（十）法律、法规、规章规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第六章 医疗费用结算

第五十五条  全市实行统一的医疗费用结算清算方式。城乡居民持医保电子凭证或社会保障卡在本市定点医疗机构就医，医疗费用按规定结算。各级经办机构负责协议签订的基本医疗保险定点单位的医疗费用审核结算。市级经办机构负责全市参保人员在市域外基本医疗保险定点单位的医疗费用审核结算，并每月与各县（市、区）、开发区经办机构对账后通报审核清算情况。市域外参保居民在本市基本医疗保险定点单位就医发生的费用由定点单位所属医保经办机构负责审核结算。城乡居民基本医疗保险基金结算的具体办法另行制定。

第五十六条  建立和完善异地就医结算系统，加快推进城乡居民异地就医直接结算，实现与省、国家异地就医结算平台有效对接。积极推进京津冀区域内就医直接结算。

第七章  附    则

第五十七条  城乡居民基本医疗保险待遇政策根据我市经济社会发展水平、医保基金运行情况等由市医保局适时进行调整，报市政府批准后执行。

第五十八条  相关配套政策由市医保局会同有关部门做出规定。

第五十九条  本实施细则由市医疗保障部门负责解释。

第六十条  本实施细则自2021年1月1日起施行。此前相规定与本细则内容不一致的，按本细则规定执行。