尊敬的参保人员：

您好！您如需在跨省异地医保定点医疗机构住院治疗，在符合医保规定情况下，可申请住院直接结算。为了尽可能使您在异地就医顺利，请仔细阅读下列备案流程及结算政策：

一、备案登记

（一）线上办理

1.办理平台：国家医保服务平台手机APP。

2.备案材料：无需提供材料。

3.备案流程：

（1）打开“国家医保服务平台”。

（2）依次点击“异地备案”、“异地就医备案申请”，正确选择并填写“为谁备案”、“参保地”、“就医地”及“备案类型”。

（3）仔细阅读“备案告知书”（内有重要信息提示，请一定仔细认真阅读），点击“我已阅读，开始备案”。

（4）进入“备案信息”填写界面，填写相关信息后进行提交。

（5）查看结果，完成备案。    

备注：医疗救助对象需通过线下方式，在三级医疗机构办理备案手续才能享受医疗救助待遇。

（二）线下办理

1.办理平台：

（1）全市各级医保经办机构。（医疗救助对象除外）

（2）三级定点医疗机构（只办理跨省异地就医住院参保人员的转诊就医）

备注：医疗救助对象只能通过三级医疗机构办理转诊转院手续。

2.备案材料：

（1）到医保经办机构办理的，提供“承诺书”，其中办理跨省异地转诊就医的也可提供三级定点医疗机构的“转诊转院证明”。

（2）到三级定点医疗机构办理的，提供“转诊转院证明”。

3.备案流程：

（1）参保人员异地就医前，前往参保关系所属医保经办机构或三级定点医疗机构办理备案登记。

（2）医保经办机构工作人员根据参保人员的情况，及参保人员提供的“承诺书”或三级医疗机构的“转诊转院证明”，登录“云南省医疗保障信息平台”，为参保人员办理备案登记。

（3）三级定点医疗机构提供“转诊转院证明”，并通过“云南省医疗保障信息平台”两定门户直接为参保人员办理转诊备案登记。

（三）备案类型

1.异地长期居住人员：包括职工医保常驻异地工作人员、异地安置退休人员、居民医保异地长期居住人员等在统筹区外长期工作、生活的人员。

2.临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、因出差或旅游等原因在异地突发疾病急诊抢救人员以及其他情形跨统筹区（含跨参保地和安置地）临时外出就医人员。

（四）备案时限

1.异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”。

2.临时外出就医人员备案有效期为6个月。

二、异地就医直接结算

（一）就医方式

已通过备案登记的参保人员，在已开通住院费用跨省直接结算的定点医疗机构治疗，可凭社保卡或医保电子凭证直接结算。

就医直接结算待遇

1.职工普通住院待遇支付政策

（1）职工异地长期居住人员

①起付标准：三级定点医疗机构住院每次880元，二级定点医疗机构每次550元，一级及以下定点医疗机构每次200元。

②支付比例：政策范围内的住院费用，在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构的基本医疗保险统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92%、89%。符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。

③最高支付限额：自然年度内，职工基本医疗保险年度最高支付限额为8万元，职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为42万元，叠加之后的年度最高支付限额为50万元。

④凡年满70周岁以上（含70周岁，以居民身份证出生时间为准）的参保人员：起付标准降低50%。

（2）职工医保临时外出就医人员

最高支付限额与职工异地长期居住人员相同，起付标准统一按三级定点医疗机构执行，在出院前完成备案手续的，基本医疗保险统筹基金支付比例在三级定点医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点，在出院后补办备案手续的，降低10个百分点。

2.居民住院待遇支付政策

（1）起付标准：统一按三级定点医疗机构执行，每次880元。

（2）支付比例：政策范围内的住院费用，在出院前完成备案手续的，基本医疗保险统筹基金支付比例在三级定点医疗机构支付比例60%的基础上降低5个百分点，在出院后补办备案手续的，降低10个百分点。

（3）大病保险：

起付标准：一个自然年度内发生的住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术）经居民医保支付后，政策范围内的住院费用个人自付累计超过1.2万元以上的部分即纳入大病保险进行保障。

支付比例：起付标准（1.2万元）以上2万元以下（含2万元）部分支付60%，2万元以上4万元以下（含4万元）部分支付70%，4万元以上6万元（含6万元）以下部分支付80%，6万元以上15万元（含15万元）以下部分支付90%。特困人员，低保对象，纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等特殊困难群体，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。

（4）最高支付限额：自然年度内，居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元，大病保险最高支付限额为11.58万元，基本与大病合计最高支付限额为17.58万元。

三、申请手工报销

参保人员备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，可提供发票、费用明细清单、诊断证明、出入院记录、身份证复印件、银行卡复印件回参保地手工报销，参保地按规定为参保人员报销相关治疗费用。待跨省异地就医手工报销线上办理开通后，参保人员因故无法直接结算回参保地手工报销的，参保地可依托异地就医联网定点医疗机构上传国家医疗保障信息平台的医疗费用明细、诊断等就诊信息实现线上报销。

四、业务咨询办理电话

五、温馨提示

（一）医疗费不予报销的情形

1.住院期间门诊费用不报销。

2.非医保定点医疗机构发生的医疗费用不报销（急诊抢救除外）。

3.医保政策支付范围外的费用不予报销。

4.应当从工伤保险基金中支付的。

5.应当由第三人负担的。

6.应当由公共卫生负担的。

7.在境外就医的。

8.其他法律、法规规定不予支付的费用。

（二）相关待遇根据昆明市待遇政策适时调整。

（三）本告知书内容由昆明市医疗保障局负责解释。

昆明市医疗保障局

                  2023年8月3日