各州、市医疗保障局、人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康委：

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）要求，指导全省有序推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，结合我省实际，省医疗保障局、省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生健康委联合制定了《云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》，经报省人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻实施。

附件：云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案

云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅

云南省财政厅　云南省卫生健康委

2019年7月22日

附件

云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）精神，全面推进我省生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平。结合工作实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，建立适应我省经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

（二）主要目标。自2019年4月1日起，全省启动两项保险合并实施，参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，实现两项保险长期稳定可持续发展。

二、工作措施

（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中要完善参保范围，理顺参保关系，原则上，按照基本医疗保险属地管理原则，两项保险不在同一统筹区参保的单位，统一归并到城镇职工基本医疗保险统筹区参保。结合全民参保登记计划摸清底数，确保用人单位及个人的两项保险应保尽保，基金应收尽收，避免重复缴费，重复参保。两项保险合并实施后，参保登记统一由医疗保障部门管理。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，生育保险费与医疗保险费合并统一由税务部门征收，统筹层次与职工基本医疗保险一致。两项保险合并实施前的职工生育保险基金，经审计，如有结余并入城镇职工基本医疗保险基金，如有基金缺口报同级人民政府研究解决。

各统筹区按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立职工基本医疗保险费率确定和调整机制。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

（三）统一医疗服务管理。实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

规范生育医疗服务行为。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。各统筹地区要充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。暂不能实现信息系统一体化运行的统筹区，可暂时保留原有生育保险医疗费用结算平台，做好数据交换，待条件成熟后再并入医疗保险结算平台。要完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。两项保险合并实施前申报的生育保险待遇，由原生育保险经办机构兑现；合并实施后申报的生育保险待遇，由医疗保障经办机构兑现。

（六）确保制度可持续。各统筹区要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、工作要求

（一）加强组织领导，明确工作职责。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各统筹区要高度重视，加强领导，明确各部门职责，统筹推进两项保险合并实施的各项工作。各级医疗保障、财政、卫生、人社、税务、审计等各部门要履职尽责，密切配合，切实做好两项保险合并实施工作，及时研究工作中遇到的困难和问题，重要情况及时上报。

（二）建立风险预警，确保基金安全。各统筹区要建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。如出现基金风险，要及时向同级政府报告研究解决。

（三）做好政策宣传，加强舆论引导。各统筹区要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

（四）精心组织实施，实时跟踪关注。各统筹区要高度重视两项保险合并实施工作，按照本工作方案要求，根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，制定当地生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法意见，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。省级各有关部门要加强工作部署，督促指导各统筹地区加快落实，确保2019年12月31前完成两项保险合并实施。