各区（市）县政府（管委会），市政府各部门，有关单位：

《成都市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府同意，现印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

成都市人民政府办公厅

2023年6月5日

成都市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

第一章总则

第一条为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号），结合我市实际，制定本实施办法。

第二条医疗救助坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，同时避免过度保障。

第三条医疗救助政策和经办规程全市统一，医疗救助基金实行市级统筹。

第二章救助对象类别

第四条具有本市户籍的困难职工和城乡居民，并经相关部门认定的下列人员适用于本实施办法：

（一）特困人员；

（二）孤儿；

（三）低保对象；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称防止返贫监测对象）；

（六）不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。参加本市基本医保的非本市户籍因病致贫重病患者纳入保障范围。

成都市人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

第五条特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者由民政部门负责认定。防止返贫监测对象由乡村振兴部门负责认定。困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不就低原则纳入救助范围，避免重复救助。

第三章保障方式和标准

第六条全额资助特困人员、孤儿参加本市城乡居民基本医保，资助标准为本市城乡居民基本医保个人最低缴费标准。定额资助低保对象、防止返贫监测对象参加本市城乡居民基本医保，资助标准为本市城乡居民基本医保个人最低缴费标准的75%。对参保人自愿选择参加职工基本医保或成都市域外城乡居民基本医保的，不予资助。

第七条城乡居民大病保险对特困人员、孤儿、低保对象起付标准降低50%，分段报销比例提高5个百分点、最高不超过96%。

第八条特困人员、孤儿在本市医保经办机构指定的医疗保障定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，扣除基本医保报销后，剩余的政策范围内医疗费用给予全额救助。低保对象在本市医保经办机构指定的医疗保障定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，扣除基本医保报销后，剩余的政策范围内医疗费用按80%的比例救助，一个自然年度救助限额为500元。

第九条医疗救助对象在医疗保障定点医疗机构和“双通道”定点零售药店发生的住院、门诊特殊疾病医疗费用以及单行支付药品、高值药品费用，扣除基本医保、大病保险、大病医疗互助补充保险等报销后，剩余的政策范围内医疗费用，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准），按如下待遇标准救助：

（一）特困人员、孤儿不设起付标准，给予全额救助；

（二）低保对象不设起付标准，按80%的比例救助；

（三）防止返贫监测对象起付标准为本市上年居民人均可支配收入的5%，按65%的比例救助；

（四）低保边缘家庭成员起付标准为本市上年居民人均可支配收入的10%，按60%的比例救助；

（五）因病致贫重病患者起付标准为本市上年居民人均可支配收入的25%，按60%的比例救助。

特困人员、孤儿不设自然年度救助限额，其他医疗救助对象一个自然年度救助限额为4万元。

第十条对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、大病医疗互助补充保险、医疗救助综合保障后，政策范围内个人年度累计自付费用超过本市防止返贫监测收入标准部分的医疗费用，按照55%的比例倾斜救助，一个自然年度救助限额为4万元。

第十一条住院和门诊特殊疾病等医疗费用合并计算医疗救助起付标准，共用年度救助限额。基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

第四章管理与服务

第十二条严格执行医疗保障待遇清单制度，医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。

第十三条进一步加强基层医疗卫生机构能力建设，落实分级诊疗制度，加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。对经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构住院的特困人员、孤儿、低保对象，实行先诊疗后付费，全面免除住院押金。

第十四条医疗救助对象在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付标准连续计算，执行成都市待遇政策。未按规定转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助保障范围。

第十五条巩固高效经办服务机制。医保经办机构要持续提升医疗救助经办服务水平，简化申请、审核、救助金给付流程，做好基本医保、大病保险、大病医疗互助补充保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。

第五章组织保障

第十六条各区（市）县、市级相关部门和单位要落实主体责任，不断健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。加强医疗救助基金预算管理，落实各级政府对医疗救助的投入保障责任。支持红十字会、慈善组织等其他社会力量参与医疗救助保障，充分发挥公益医疗救助的优势，不断丰富多层次医疗保障制度体系。

第十七条建立健全主动发现机制、依申请救助机制和部门协作机制。

医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实医疗保障政策。要将基本医疗保险参保对象中，个人年度累计自付医疗费用超过本市上年居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送至民政、乡村振兴部门。

民政部门要做好相关救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。

乡村振兴部门要做好防止返贫监测对象的认定、监测和信息共享。

卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

财政部门要按规定做好资金支持。

税务机关要做好基本医疗保险费征缴工作。

地方金融管理部门要加强与地方金融监管部门的沟通协调，加大对商业保险机构承办大病保险的行业监管力度，支持本市普惠性商业健康保险有序发展。

工会要进一步完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和大病困难职工帮扶工作。

第六章附则

第十八条本实施办法中，特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者，医疗救助所需资金从医疗救助基金中列支。本市医疗救助基金管理办法另行制定。

第十九条参加本市其他补充医疗保险（补充医疗保险一、补充医疗保险二）的医疗救助对象，在定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，按照基本医保、大病保险、大病医疗互助补充保险、医疗救助、其他补充医疗保险顺序进行报销。

第二十条本办法实施中的具体问题由市医保局负责具体解释工作。

第二十一条本实施办法自2023年7月7日起施行，有效期5年。此前发布的相关医疗救助政策与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。