各区(市)县政府(管委会),市政府各部门 ,有关单位 :

《成都市建立健全职工 基本医疗保险门诊共济保障机制实施 细则》已经市政府同意 ,现印发你们 ,请结合实际认真贯彻执行 。

一、积极稳妥推进

要充分认识建立健全职工 基本医疗保险门诊共济保障机制的 重要性 ,统筹安排 ,完善相关配套措施 ,确保政策按期落地落实 、参 保人员待遇平稳过渡 。

二、强化工作协同

建立医保 、财政 、卫生健康 、市场监管等部门协同联动监管服  务机制 ,严肃查处定点医药机构 、参保人员 、医保经办机构违法违  规行为 ,加强对医疗机构的监管考核 ,促进定点医疗机构规范诊疗  行为 . 建立人力资源和社会保障 、医保部门数据共享交换机制 ,及  时共享成都市退休人员基本养老金平均水平等相关数据 .做好门  诊费用与住院费用支付政策的衔接 ,稳步提高门诊保障待遇水平 . 加强药品流通 、使用环节监管 ,严厉打击倒卖药品等违法行为 .

三、注重宣传引导

创新宣传方式 ,丰富宣传手段 ,广泛开展宣传 ,准确解读政策 . 把握正确的舆论导向 ,合理引导预期 ,充分宣传建立健全职工 基本  医疗保险门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担 、促进  制度更加公平更可持续的重要作用 ,大力宣传医疗保险共建共享 、 互助共济的重要意义 . 建立舆情监测和处置机制 ,积极主动回应  社会关切 ,营造良好舆论氛围 .

成都市人民政府办公厅

2022 年 10 月 11  日

成都市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则

第 一章    总    则

第一条    为进 一 步健全互助共济 、责任共担的职工 基本医疗 保险(以下简称职工医保)制度 ,更好解决成都市职工医保参保人 员 (以下简称参保人员)门诊待遇保障问题 ,切实减轻其医疗费用 负担 ,根据《国务院办公厅关于建立健全职工 基本医疗保险门诊共 济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14 号)和《 四川省人民政 府办公厅关于印发四川省建立健全职工 基本医疗保险门诊共济保 障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85 号),制定本实施细则 。

第二条    按照既尽力而为 、又量力而行原则 ,坚持人人尽责 、 人人享有 ,完善制度 、引 导预期 ,加快医疗保障重点领域和关键环 节改革 ,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围 ,改革职工医 保个人账户 ,建立健全门诊共济保障机制 ,提高医保基金使用效 率 ,逐步减轻参保人员医疗费用负担 ,实现制度更加公平更可持续 。

第 三条    本细则适用于参加成都市职工医保参保人员(含退 休人员及灵活就业人员)。

第二章    完善个人账户管理

第 四条    改进职工医保个人账户计入办法 ,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 .

以统账结合方式参保缴费的在职职工 (含灵活就业人员 ,下 同),个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入 ,计入标准为本 人参保缴费基数的 2％ .

以统账结合方式参保的退休人员 ,个人账户由统筹基金按定额 划入 ,划入额度为 2022 年成都市基本养老金平均水平的 2．8％ ,按 月计入个人账户 .2022 年成都市基本养老金平均水平确定前 ,按 2021 年成都市基本养老金平均水平执行 ,待 2022 年成都市基本养 老金平均水平确定后再补划差额 .

以单建统筹方式参保的人员 ,不建立个人账户 .

第五条    个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和 定点零售药店发生的政策范围内 自付费用 .

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶 、父母 、子女在 定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用 ,在定点零售药 店购买药品 、医疗器械 、医用耗材发生的由个人负担的费用 ,参加 城乡居民基本医疗保险 、补充医疗保险 、长期护理保险等由政府开 展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费 .

个人账户不得用于公共卫生费用 、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围 的支 出 . 加强个人账户使用管理 ,将个人账户收支信息纳入医疗保障信息管理系统监测管理 .

第六条    个人账户资金(含改革前个人账户历年结余)可按规 定结转使用和依法继承 . 参保职工 跨统筹地区医保关系转移接续 时 ,个人账户资金随同转移 . 除参保人员死亡 、出 国定居等特殊原 因外 ,个人账户资金原则上不得提取 .

第三章    强化门诊共济保障

第七条    调整职工医保统筹基金和个人账户结构后 ,增加的 统筹基金主要用于增强门诊共济保障 ,提高参保人员门诊保障水 平 . 将参保人员在定点医疗机构 、符合条件的定点零售药店发生 的政策范围内普通门诊费用 、购药费用按规定纳入职工医保统筹 基金支付范围 . 不断健全门诊共济保障机制 ,逐步实现由病种保 障向费用保障过渡 .

第八条    门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保  障 、“两病”(高血压 、糖尿病)门诊用药保障 、门诊特殊疾病保障等 .

第九条    参保人员应 当按照规定享受门诊共济保障待遇 ,不 得重复享受 .

第十条    门诊共济保障的基金支付范围和标准应严格执行基 本医疗保障支付范围和标准 .

第十一条    参加我市职工医保并在待遇享受期内 的人员 ,按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇 .

第十二条    职 工医保普通门诊费用统筹保障待遇按 自 然年度 设起付线和年度支付限额 ,一个 自 然年度内累计计算 ,在职职工起 付线 200 元 、退休人员 150 元 ;支付比例为三级定点医疗机构和符 合条件的定点零售药店 50％ 、二 级及以下定点医疗机构 60％ ,退 休人员在上述相应支付比例基础上提高 10 个百分点 ;以统账结合 方式参保缴费的在职职工 年度支付限额为 2000 元 ,退休人员年度 支付限额为 2500 元 ;以单建统筹方式参保的在职职工 年度支付限 额为 880 元 ,退休人员年度支付限额为 1100 元 .

第十三条    以单建统筹方式参保的人员 ,可 申请变更为按统 账结合方式参保 ,变更参保方式后不得再次变更 .

以单建统筹方式参保的在职职工 申请变更参保方式的 ,自 变 更次月起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户 ,按规定享受 相应医保待遇 .

已达到法定退休年龄但不符合以统账结合方式享受退休医保 待遇的单建统筹参保人员 ,可 自 愿按照成都市现行城镇职工 基本 医疗保险相关规定 ,一 次性补足统账结合方式与单建统筹方式的 缴费差额 ,自 一 次性补足的次月起按规定享受相应医保待遇 ;未补 足的按单建统筹方式享受待遇 ,直至其按规定补足差额 .

本实施细则施行后 ,不再新增以单建统筹方式参保的人员 .

第十四条    参加职工医保采取药物治疗的“两病”患者 ,其“两 病”门诊用药保障的认定标准 、用 药范围 、保障水平 、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持 一 致 .

“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的 ,纳入门诊特殊疾病管 理范围 ,执行门诊特殊疾病政策 .

第十五条    市医保局可根据医保基金承受能力 ,动态调整门 诊特殊疾病待遇保障水平 ,逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊 疾病病种范围 ,将部分治疗周期长 、对健康损害大 、费用负担重的 疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围 ;对部分适合在门诊开 展 、比住院更经济方便的特殊治疗可参照住院待遇进行管理 .

第十六条    参加公务员医疗补助的参保人员 ,在定点医疗机 构发生的普通门诊费用统筹保障 、“两病”门诊用药保障政策范围 内个人 自付的医药费 ,纳入公务员医疗补助支付范围 ,按公务员门 诊医疗费用报销政策执行 .

第十七条    职 工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人享 受 ,年度支付限额不结转 .

第十八条    参保人员由在职转为退休的 ,从享受医保退休待 遇当月起为其变更个人账户计入方式 .

第四章    服务与结算管理

第十九条    依托全省统 一 的 医疗保障信息平台 ,持续推进普 通门诊 、“两病”门诊 、门诊特殊疾病等异地就医直接结算管理服务 工 作 ,切实保障参保人员异地就医权益 .

第二 十条    拓展普通门诊统筹保障服务范围 ,将资质合规 、管理规范 、信誉良好 、布局合理 、进销存管理系统与医保系统对接 、支 持电子病历和电子处方 ,且满足对所售药品实现电子追溯等条件 的定点零售药店提供的用药保障服务 ,纳入普通门诊统筹保障服 务范围 .

支持外配处方在符合条件的定点零售药店结算和配药 ,参保 人员在定点医疗机构门诊用药需求无法满足时 ,可持处方在符合 条件的定点零售药店配药 ,以定点零售药店的支付比例按规定享 受相应待遇 .探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范 围 .

第二 十一条    参保人员在具备直接结算条件的定点医药机构 就医购药的 ,应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算 ,按规定应 由个人负担的医疗费用由参保人员支付 ,应 由 医保基金支付的 医 疗费用 ,由 医保经办机构与定点医药机构定期结算 ;因特殊情况导 致定点医药机构无法直接结算的 ,定点医药机构应告知参保人员不能直接结算的原 因 、处置办法及补结算流程 . 非定点医药机构 发生的门诊医疗费用(急诊 、抢救除外)医保基金不予支付 .

第五章    监督管理

第二 十二条    建立完善与职工 基本医疗保险门诊共济保障机 制相适应的监督管理机制 ,完善管理服务措施 ,创新制度运行机制 ,引导参保人员合理利用医疗资源确保医保基金平稳运行 ,充分发挥保障功能 . 严格执行医保基金预算管理制度 ,加强基金稽核制度和内控制度建设 .

(一 )建立健全医保基金安全防控机制 ,严格贯彻落实《 医疗保 障基金使用监督管理条例》(国令第 735 号),全面加强对定点医药 机构医疗服务行为 、药品及医用耗材进销存等的监督和管理 ,实现医保基金全领域 、全流程 、全方位监管 .

(二 )加强门诊医疗费用医保大数据智能监控 ,严厉打击过度 诊疗 、不合理用药 、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为 ,纳入 门诊共济保障服务范围的定点零售药店应当定期向 医保经办机构 报告流转处方 、药品进销存台账和财务核算账 目 ,以实现医保基金 监管向“管服务 、管技术 、管价格”转变 ,确保医保基金安全高效 、合 理使用 .

第二 十 三条    建立个人账户全流程动态管理机制 ,进 一 步完 善个人账户管理办法 ,严格执行医保基金收支预算管理 ,加强对个 人账户使用 、结算 、支付等环节的审核 . 实现对个人账户全流程动 态管理 ,确保医保基金平稳运行 . 建立健全医保基金管理内控制 度 ,完善经办和稽核 、会计和出纳 、业务和财务等不相容岗位相互 制约机制 、防范化解内部监管风险 .

第二 十 四条    推动基层医疗服务体系建设 ,完善分级诊疗和 家庭医生签约服务 ,规范长期处方管理 ,引导参保人员在基层就医 首诊 . 结合完善门诊慢特病管理措施 ,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为 .

强化定点医药机构协议管理 . 完善定点医药机构服务协议 , 及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理范畴 . 贯彻落实  协商谈判机制 ,按照“技术好 、服务优 、价格低 、布局合理”原则 ,严  格定点医药机构评审评估标准 ;按照分步分类 、动态调整原则 ,完  善定点医药机构管理机制 . 将优先使用医保 目 录药 品 (诊疗项  目 )、控制 自 费比例 、严禁诱导院外购药 、不违规开具“大处方”、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监 管平台上同产品 的挂网价格 、符合门诊共济信息化建设标准等要 求纳入协议管理 ,强化协议条款及指标约束作用 .

健全医疗服务行为监控预警提醒和分析考核机制 ,常态化监 测 医药费用增长 、次均费用 、目 录外项 目使用等指标 ,引 导定点 医 药机构规范提供诊疗和用药保障服务 .

将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理 ,加强 对定点医药机构 日 常管理和定期考核 ,将考核结果与医保费用结 算 、协议续签等挂钩 ,激励定点医药机构加强 自 我管理 ,规范诊疗 行为 ,发挥医保基金监管激励和约束作用 .

第二 十五条    完善与门诊共济保障相适应的付费机制 ,加强 门诊医药费用数据采集和分析应用 . 对基层医疗服务可按人头付 费 ,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合 ;对 日 间手术及符 合条件的门诊特殊病种 ,推行按病种付费 . 可结合按疾病诊断相 关分组付费和按病种分值付费等工 作实际 ,探索门诊统筹支付方式改革 ;对不宜打包付费的门诊费用 ,可按项目付费 . 科学合理确定医保药品支付标准 ,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切 、价 格合理的药品 .

第六章    附    则

第二 十六条    市医保局 、市财政局可根据上级部署 、医保基金 支付能力 、医学技术发展等情况 ,对门诊共济保障和个人账户相关 政策适时进行调整 .

第二 十七条    本实施细则由市医保局负责具体解释工 作 .

第二 十八 条    本办法 自 2023 年 1 月 1  日 起施行 ,有效期至 2027 年 1 月 31  日 . 此前规定与本实施细则不 一 致的 ,以本实施 细则为准 .