根据《贵州省医疗保障局 贵州省人力资源和社会保障厅关于印发<贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）>的通知》（黔医保发〔2019〕73号）（以下简称《药品目录》）、《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）、贵阳市医疗保障局关于印发《贵阳市基本医疗保险特殊药品指定药店统筹支付管理规程（试行）（筑医保发〔2019〕4号），为进一步落实特殊药品的使用管理，保障参保人员特殊药品用药待遇，加强全市特殊药品管理服务工作，结合本市基本医疗保险实际运行情况,制定特殊药品统筹支付管理规程，具体如下:

一、 特殊药品的种类

《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）规定的特殊药品，纳入“七定”管理范围。

二、特殊药品的管理方式

对特殊药品定点医疗机构执行“五定”管理，即定医院、定医师、定患者、定药品、定用量。对特殊药品指定药店执行“七定”管理，即在“五定”管理的基础上，增加定药店、定药师。

（一）定医院。是指受经办机构委托为参保人员办理特殊用药资格的医院，简称“指定医院”。

（二）定医师。是指在被委托医院中有资格为参保人员开具特殊用药处方和办理特殊药品用药资格的医师，简称“指定医师”。原则上指定医师为主任或副主任医师，并且只负责与自身疾病诊治专业方向相对应的特殊药品处方开具和特殊药品用药资格认定办理。指定医师名单由被委托医院报送至经办机构。

（三）定患者。是指取得特殊药品用药资格的参保患者。

（四）定药品。是指参保患者只能使用与其病症相对应的特殊药品。

（五）定用量。是指对每一种特殊药品设定医保支付最大量，超过最大量部分医保不予支付。

（六）定药店。是指受医保经办机构委托为参保人员提供特药售药服务的特药药店，简称“指定特药药店”。

（七）定药师。是指在特药药店为参保人员进行处方调配的药师，简称“指定药师”。药师名单由被委托特药药店报送至经办机构。

参保患者使用特殊药品时，每种特殊药品可选择1家指定医院和1家指定特药药店。在指定医院同一科室选择不超过3位指定医师，在指定特药药店可选择2位指定药师。

三、特殊药品用药条件认定

（一）申请、审核。参保患者使用特殊药品前须进行用药条件认定。由参保患者持疾病诊治资料到指定医院向指定医师提请办理，填报《贵州省基本医疗保险特殊药品用药条件认定表》。由指定医院医保部门审核，确认需使用的特殊药品并在医保信息系统中录入相关信息，申办资料由医院医保部门留存，经办机构定期组织检查。

符合特殊药品用药条件的参保患者，凭指定医院、指定医师开具的特殊药品用药处方在指定医院或指定特药药店购药，其特殊药品费用方可纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）指定医师、指定药师、指定医院、指定特药药店变更。

1、变更指定医师、指定药师：在指定医院医保部门、指定特药药店进行申办。

2、变更指定医院：在新的指定医院填报《贵州省基本医疗保险特殊药品用药条件认定表》。

3、变更指定特药药店：持指定医院的《贵州省基本医疗保险特殊药品用药条件认定表》，在新指定的特药药店进行申办。

四、特殊药品待遇

（一）个人先行自付比例执行全省统一政策，有明确规定的按规定执行，未明确规定的按甲类或属地乙类执行，具体详见《贵州省基本医疗保险特殊药品一览表》。

（二）特殊药品指定医院门诊费用、指定特药药店费用待遇，按照贵阳市住院待遇支付，不设起付线，特立帕肽注射剂、雷沙吉兰口服常释剂型除外。在指定特药药店购买特药的待遇，按照三级定点医疗机构的标准支付。

（三）特殊药品用药条件认定的参保患者，住院期间在指定特药药店的购药费用，先行个人垫付，待出院结算上传后凭《贵州省基本医疗保险特殊药品用药条件认定表》、特殊药品处方等资料到购药的指定特药药店进行刷卡补登录结算，基金支付部分由特药药店退还参保人员。

（四）符合特药使用资格及医保支付限定条件的参保人员，异地就医发生符合特殊药品用药资格的特殊药品费用，参保人员先行垫付后回参保地按政策进行手工结算。

（五）以下情况医保基金不予支付

1、不符合贵州省、贵阳市特殊药品政策规定的医保支付限定条件，发生的费用不予支付；

2、未进行特殊药品资格认定，发生的费用不予支付（异地就医人员除外）；

3、由非指定医院、指定医生开具的特药处方，发生的费用不予支付(异地就医人员除外)；

4、享受药品企业、慈善机构等赠药待遇的参保患者，在赠药期内享受的赠药费用不予支付；

5、提供虚假资料进行特药资格认定的，或因病情变化、临床需要等因素，经指定医院的指定医师确定，不再符合特殊药品使用资格条件及医保支付限定条件的参保患者，指定医院应及时取消其特殊药品用药资格，发生的费用不予支付。

五、特药定点医药机构的准入条件

特药定点医疗机构的准入，按《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）执行；特药定点药店的准入，按《贵阳市医疗保障局关于印发<贵阳市基本医疗保险特殊药品指定药店统筹支付管理规程（试行）>》（筑医保发〔2019〕4号）执行。对协议定点医药机构实行动态管理，建立并逐步完善准入和退出机制。

六、本文件从下发之日起执行。原与本文件规定不符的，按本文件执行。

贵阳市医疗保障局

2020年7月13日