伊犁哈萨克自治州医保局、财政局，各地、州、市医保局、财政局:

为贯彻落实2021年《政府工作报告》重点任务和《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号），按照《国家医保局、财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）要求，解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，进一步做好门诊费用跨省直接结算，现就有关事项通知如下:

一、工作目标

2021年底前，各统筹地区60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算。对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算。

2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务；基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销。

二、重点工作

（一）扩大普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围。各统筹地区全力推动门诊费用跨省直接结算工作，确保2021年底前所有统筹地区作为参保地和就医地双向开通，符合条件的职工医保和城乡居民医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算。

（二）积极推进门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。自治区逐步规范统一参保人员门诊慢特病申办途径、就医规定等政策措施。门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算时使用全国统一的病种编码，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），门诊慢特病病种范围和医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。重点推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。在门诊慢特病治疗费用跨省直接结算上线运行前，异地购药报销仍按原途径执行；正式上线运行后，职工基本医保个人账户不再作退现。

（三）全力推进定点医药机构联网工作。各统筹地区新增定点医疗机构应同步提供门诊费用跨省直接结算服务，并加强协议管理。按照合理布局、分步纳入的原则，重点加大异地就医需求量大、流动人口相对集中地区联网定点医疗机构扩围力度。各统筹地区可结合实际，推进定点零售药店提供门诊费用跨省直接结算服务。

（四）持续优化异地就医备案线上服务。推行“承诺制”“容缺后补制”，推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务，力争在2021年6月底前实现统筹地区全覆盖。2021年9月底前，实现全部统筹地区依托国家医保服务平台提供统一的线上备案服务。

（五）确保跨省直接结算信息系统升级改造到位并平稳运行。2021年6月底前，按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》要求，全区安全、平稳、有序地完成系统接口升级，新接口必须支持医保电子凭证、身份证、社会保障卡等多种就医介质直接结算。2021 年6月底前，将全国统一的定点医药机构编码上传至国家跨省异地就医管理子系统，开通门诊慢特病跨省联网定点医疗机构应将开通的病种编码经医保经办机构确认后同步上传。

（六）强化跨省异地就医结算业务协同高效。门诊结算时效强，各统筹地区应充分利用跨省异地就医业务协同管理机制，加强就医地与参保地间信息沟通。就医地按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求加强监管，切实打击欺诈骗保行为。国家医保局将探索零星报销线上办理的实现路径，参保地可将零星报销疑点通过国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块发起费用协查，就医地应积极配合，协助完成。

（七）加强异地就医费用跨省直接结算预付金和清算资金管理。自治区和各统筹地区医保部门、财政部门要按照《国家医保局办公室、财政部办公厅关于完善跨省异地就医直接结算资金收付工作的通知》（医保办发﹝2020﹞2号）等文件提出的时限要求，按期完成年度预付金额度调整、预付金紧急调增和月度清算资金拨付以及在国家跨省异地就医管理子系统内的确认工作。

三、工作计划

（一）普通门诊（门诊统筹）费用跨省直接结算。

1.第一阶段（2021年5月至12月）。2021年5月15日前，各统筹地区按照60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构的工作目标和扩围原则，确定开通门诊费用跨省直接结算服务的定点医药机构，报自治区医保局。指导确定的定点医药机构开展联调测试，11月底前全部完成测试，12月开展实际结算。

2.第二阶段（2022年1月至6月）。2022年1月15日前，各统筹地区按照剩余40%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构的工作目标和扩围原则，确定开通门诊费用跨省直接结算服务的定点医药机构，报自治区医保局。指导确定的定点医药机构开展联调测试，5月底前全部完成测试，6月开展实际结算。

（二）门诊慢特病治疗费用跨省直接结算。

1.第一阶段（2021年5月至12月）。自治区本级、乌鲁木齐市2个统筹地区作为试点，开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算系统改造和联调测试，11月底前全部完成测试，12月开展实际结算。

2.第二阶段（2022年1月至3月）。自治区本级、乌鲁木齐市、吐鲁番市、昌吉州、博州5个统筹地区开展所有门诊慢特病治疗费用跨省直接结算系统改造和联调测试，3月底前全部完成测试，开展实际结算。

3.第三阶段（2022年4月至6月）。喀什地区、克州、和田地区、阿克苏地区、巴州5个统筹地区开展所有门诊慢特病治疗费用跨省直接结算系统改造和联调测试，6月底前全部完成测试，开展实际结算。

4.第四阶段（2022年7月至9月）。伊犁州、阿勒泰地区、塔城地区、哈密市、克拉玛依市5个统筹地区开展所有门诊慢特病治疗费用跨省直接结算系统改造和联调测试，9月底前全部完成测试，开展实际结算。

四、工作要求

（一）加强组织领导。推动门诊费用跨省直接结算是2021年《政府工作报告》明确提出的重点工作，各级医保部门和财政部门要紧紧围绕党中央、国务院决策部署，进一步提高政治站位，始终将医保事业高质量发展同人民美好生活需要紧密结合起来，切实解决参保群众异地就医结算中遇到的“急难愁盼”问题。医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为本单位年度重点工作任务，主要领导负总责亲自抓，分管领导具体抓好落实。按照工作目标、时限要求，制定工作计划，把握工作节奏和力度，将工作落实到具体责任人，层层压实责任，确保按时保质完成任务。财政部门要会同医保部门按要求做好预付资金和清算资金的收付款工作，做好经费保障工作，支持跨省异地就医直接结算重点任务落地。

（二）加强统筹协调。自治区医保局统筹“十四五”时期医疗保障制度改革和制度运行，坚持门诊费用跨省直接结算政策和管理的统一性和规范性，兼顾全国统一医疗保障信息平台建设、15项业务编码的贯标落地应用进度，加强系统集成，注重各项改革协调推进。

（三）加强宣传引导。各统筹地区要丰富日常宣传内容，制作形式多样、群众可及易懂、喜闻乐见的宣传资料，积极通过电视、报纸、广播、网络、APP等媒介宣传解读政策流程。继续开展进社区、进农村、进医院、进用人单位、进车站“五进”集中宣传活动，方便流动人员和随迁老人知晓政策和办理流程。

（四）加强调度督导。2021年4月30日前，各统筹地区医保部门将2021- 2022年门诊费用跨省直接结算工作计划报送至自治区医保局。完成每阶段联调测试后，及时将测试报告报送自治区医保局，开通正式结算。自治区医保局建立专项工作督导台账，定期调度统筹地区接入、定点医疗机构扩面和系统运行情况，对进展缓慢、工作落实不力的统筹地区进行通报。

自治区医疗保障局

自治区财政厅

                            2021年4月30日