局内各科室（分局），市医保中心：

为扎实推进党纪学习教育，深入整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题，市医保局制定了《关于开展全市医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治的实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

丹东市医疗保障局

2024年5月16日

关于开展全市医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治的实施方案

为深入贯彻落实二十届中央纪委三次全会精神及省纪委、市纪委十三届四次全会精神，认真落实省医保局关于集中整治群众身边不正之风和腐败问题的安排部署，持续巩固拓展医药领域腐败问题集中整治成果，坚持不懈整治全市医保领域群众身边不正之风和腐败问题，确保取得实效，结合工作实际，制定方案如下：

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，认真落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，聚集医保领域损害群众利益的突出问题，集中时间、集中精力、集中力量以“小切口”推动医保领域群众身边不正之风和腐败问题“大整治”，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，切实维护基金安全，让人民群众切身感受到习近平总书记和党中央的关心关爱、全面从严治党的实际成效，让群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

二、整治重点

在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，重点整治利用“假病人”“假病情”“假票据”，内外勾结欺诈骗取医保资金行为，具体表现形式如下：

（一）诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚假诊疗、倒卖医保药品等其他骗取医疗保障基金支出的行为；

（四）医疗保障经办窗口报销、审核把关不严，制度执行不到位以及医疗机构和医务人员内外勾结欺诈骗保等行为。

三、整治范围及时间

（一）整治范围：全市医疗保障系统及所有定点医药机构。

（二）整治时间：2024年5月至10月底，此后转入常态化。

四、整治措施及步骤

（一）动员部署（5月中上旬）。召开医保基金违法违规问题专项整治工作会议，印发专项整治方案，对整治工作进行动员部署。整治方案制定后，明确整治重点、举报方式，广泛动员群众参与监督，主动拓宽问题线索发现渠道。

（二）自查自纠（5月底前）。

坚持把精准发现问题、动真碰硬解决问题贯穿整治全过程，各科室（分局）、市医保中心要对照整治重点，要紧密结合各项业务工作，通过内部自查、受理投诉、问卷调查等方式全面排查问题线索。基金监管科牵头，各科室（分局）、市医保中心配合，组织辖区各定点医药机构举一反三，深入开展自查自纠并立行立改。局办和市医保中心要借助12345政务服务热线等平台，畅通各层级举报投诉渠道，用好举报奖励办法，广泛动员群众参与监督，主动拓宽问题线索发现渠道。各科室（分局）、市医保中心在5月底前，完成发现的问题及风险隐患的建立台账工作，涉及全市医保系统的问题及风险隐患报局机关纪委，涉及定点医药机构自查自纠情况报基金监管平，并依法开展相关问题的处理。

（三）集中整治（9月底前）。紧盯整治重点，主动联合纪检监察机关，采取回溯核实、交叉互查、上下联查、部门协查等方式，对医保部门及辖区定点医药机构开展专项检查，现场检查时重点对飞行检查、巡视巡察、自查自纠、群众投诉发现的各类问题整改情况进行抽查复查，确保集中整治全覆盖并取得实效。对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的医保部门及定点医药机构，要从严处理，严肃追责。对发现的党员干部违纪违法问题线索按权限移交纪检监察机关。要在充分运用智能审核系统的基础上，借助第三方技术优势，开展大数据分析，指导开展现场督查。同时，要及时梳理、认真研判，集中力量查处、曝光一批典型案例，充分发挥警示震慑作用。

（四）建章立制和总结报告（10月15日前）。全面梳理、深入剖析本次集中整治中发现的问题，从制度机制、责任落实、工作作风等方面找准“病灶”，围绕医保系统关键环节、关键岗位，全面排查廉政风险隐患，通过完善政策、健全制度、优化流程等措施，堵塞问题漏洞，坚决消除“病根”，并就群众反映、自查自纠、集中整治发现的问题整改情况进行回头检视，严防问题“病症”复发，做到标本兼治、系统治理。在此基础上，全面盘点、系统总结，按时向局机关纪委和基金监管科报送集中整治工作情况。

五、工作要求

（一）强化思想认识，压实工作责任

各科室（分局）、市医保中心要切实提高政治站位，统一思想认识，把此次集中整治工作放在首位，要深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。以“零容忍”的态度，集中力量开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题的集中整治工作。把集中整治工作作为党纪学习教育的重要载体，作为解决群众急难愁盼问题的具体抓手，作为守好群众的“看病钱”“救命钱”的实际举措，推动集中整治走深走实。

（二）加强部门协调，提升政策合力

要把集中整治与医药领域腐败问题集中整治、医保基金违法违规问题专项整治、“微腐败”大清扫有机融合，相互促进、拓展深化。主动加强与纪委监委、卫生健康、公安、审计、市场监督等部门的协调合作，强化信息共享和案件移交，属于其他行政管理部门管辖的应依法及时移送。落实“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制，对涉嫌犯罪的案件线索及时以书面形式移送公安部门，并配合做好调查取证工作；对发现的违纪违法问题线索，主动移交本级纪委监委机关，协助深挖涉及医保基金使用过程中的腐败问题。主动协调本级党委宣传部门、网信部门加强正向宣传引导，防止引发负面炒作。

（三）畅通投诉渠道，鼓励社会监督

畅通信访投诉举报渠道，鼓励动员社会各界参与监督，积极举报欺诈骗保问题线索，充分发挥社会监督作用，邀请社会监督员参与监督检查工作。鼓励内部举报、群众举报，对查实的投诉举报案件线索，依法依规重奖快奖。加强舆论引导，做好法律政策宣讲工作，彰显法治权威，营造全社会整治医保领域腐败问题和不正之风的浓厚氛围。

（四）坚持纠建并举，集中问题突破

针对“关键少数”、关键岗位的腐败问题进行重点突破，精准打击，对重点问题、典型案件进行集中整治，通过全面排查核实、处置处理、通报剖析，形成全市医疗保障领域集中整治腐败问题的高压态势，深挖彻查。坚持线索处置、问题整改、行业治理相结合，健全规章制度、完善治理机制、规范行业监管，实现医保领域腐败问题治理系统化、规范化、常态化。  

（五）强化统筹安排，确保工作有序

各科室（分局）、市医保中心要每两周动态更新一次《医保部门专项整治情况统计表》。10月10日前认真总结集中整治做法、经验、成效和查处的典型案例，形成集中整治报告报送至市医保局机关纪委。市医保局机关纪委将适时会同市纪委监委派驻市卫生健康委纪委监察组对各科室（分局）、市医保中心的自查自纠及问题整改复查情况开展重点抽查。遇有重要情况以及可能引起舆论关注的重大案件，要及时妥善应对并经分管领导同意后，报局机关纪委。

丹东市医疗保障局

2024年5月15日