按照《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号）要求，结合部门职责和我省实际，我局起草了《关于支持和规范湖南省惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展的实施细则（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见。

征集时间：2024年3月26日—2024年4月8日

电子邮箱：hnybdybz@163.com

通讯地址：长沙市天心区银杏路6号湖南省医疗保障局待遇保障处

邮政编码：410004

（请在信封上注明“惠民型商业健康保险意见”字样）

联系电话：0731-84900224

附件：关于支持和规范湖南省惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展的实施细则（征求意见稿）

湖南省医疗保障局

2024年3月25日

附件

关于支持和规范湖南省惠民型商业补充医疗保险（湖南医惠保）发展的实施细则（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  根据国家有关文件和《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号，以下简称《指导意见》）精神，为支持全省统一的惠民型商业补充医疗保险发展、完善服务标准流程、规范结算给付模式等，结合我省实际，制定本细则。

第二条  在省医疗保障局和国家金融监督管理总局湖南监管局指导下，全省统一设立名为“湖南医惠保”的惠民型商业补充医疗保险。

第三条  “湖南医惠保”遵循以下基本原则：

（一）运营管理全周期、全流程、全要素应当符合《指导意见》要求；

（二）保险责任与基本医疗保险政策紧密衔接、功能互补；

（三）保费标准、待遇水平应当与我省社会经济发展水平相适应，确保制度稳健运行、可持续发展；

（四）保本微利运行，最大限度惠及被保险人。

第二章  组织机构与职责

第四条  “湖南医惠保”由具有健康保险经营资质且有信誉有实力有服务能力的商业保险机构，自愿组成开放式共保体，进行商业运营，自主经营、自负盈亏。

 第五条  共保体应确定一家商业保险机构作为当期“湖南医惠保”牵头执行单位，并对“湖南医惠保”项目运行履行相应主体责任。

 第六条  商业保险机构要根据上一年度产品实际运行情况，对产品定价、保障责任范围、给付比例等制定动态调整方案，报金融监督管理部门、省级医疗保障部门备案。总公司应同步就产品条款、费率的调整向国家金融监督管理部门履行法定的备案程序。要加强信息披露、跟踪监测和运行分析，每年向社会公开参保、结算、收支等信息，强化风险管控意识。要建立完善的客服机制，积极妥善处理各类客户投诉和给付纠纷，维护“湖南医惠保”的良好信誉。探索建立激励约束机制，引导群众续保。

 第七条  省级医疗保障部门负责强化多层次医疗保障体系建设，统筹规划各类医疗保障制度发展，稳步提高医疗保障水平，指导商业保险机构科学制定“湖南医惠保”初始内容和后期动态调整方案。在数据脱敏脱密、确保信息安全前提下，为“湖南医惠保”方案设计、产品优化和快速给付服务等提供必要的数据支持。建立规范的个人医保信息授权查询和使用机制，对参保身份校验、个账缴费划拨、“一站式”结算、线上快速给付等予以支持。

各级医疗保障部门要做好“湖南医惠保”的统筹协调工作，加强正面宣传和舆论引导，充分运用传统媒体及各类新媒体，广泛宣传医保惠民政策，普及“湖南医惠保”内容，增强人民群众的健康保险意识，合理引导社会预期。

 第八条  各级金融监督管理部门督促商业保险机构在辖内依法合规参与“湖南医惠保”项目，负责对共保体的运营进行合法合规性监督，严厉查处违反商业保险监管法规及城市定制型业务监管要求的行为，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

第三章  共保体成员的准入与退出

第九条 组成共保体的商业保险机构，应当具有金融监督管理部门核准的短期健康保险经营资质，且该机构已实际开展短期健康保险业务。

 第十条 有意愿加入共保体的商业保险机构，其总公司须审核“湖南医惠保”保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务。

第十一条 在省级共保体框架内，组建市、县（市区）层级的共保体具体经办辖内“湖南医惠保”业务。相应层级的共保体成员，应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务。

第十二条  组成共保体的商业保险机构，应符合有信誉、有实力、有服务能力的标准，在市、县未设立分支机构的公司，不得参与项目在当地的运营。

第十三条 符合上述标准的商业保险机构自愿参加“湖南医惠保”项目，签署相关承诺书和共保协议，在项目期间须遵守执行共保协议，履行使用统一产品、及时划转理赔备用金、按时摊回赔款等义务。

第十四条  商业保险机构加入共保体后，三年内不得单方退出。三年期满后退出的，退出之日起三年内不得再次加入共保体。

第十五条  商业保险机构退出“湖南医惠保”项目应当遵循保护被保险人合法权益、尊重合同、平稳过渡的原则。

第四章  投保与缴费

第十六条  “湖南医惠保”的保险对象为我省基本医疗保险参保人员，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

第十七条  我省基本医疗保险参保人员自愿投保“湖南医惠保”，不限年龄、职业、户籍，无等待期，无需体检，无疾病种类、既往症限制。

 第十八条  “湖南医惠保”保费标准全省统一，且不高于投保当年我省居民基本医疗保险个人缴费标准的50%，不对既往症患者单独定价，具体由承保公司根据我省经济发展的实际情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平提出方案，报金融监督管理部门、省级医疗保障部门备案后，由总公司向国家金融监督管理部门履行法定的审批程序。

第十九条  我省职工基本医疗保险参保人员可以使用医保个人账户为本人及在我省参加基本医疗保险的配偶、父母、子女投保“湖南医惠保”。

第二十条  医保个人账户可代扣代缴“湖南医惠保”保费。“湖南医惠保”首年征缴时，商业保险机构通过统一平台向我省职工基本医疗保险参保人员发送个人账户保费代扣代缴确认信息。职工基本医疗保险参保人员在公告的扣款日期前确认扣款的，给予扣款。同时，职工基本医疗保险参保人员也可通过书面等形式予以确认。另经职工基本医疗保险参保人员确认同意，今后年度自动续保代扣代缴的，可以实行自动续保扣费。

第二十一条  “湖南医惠保”按年度一次性缴纳保费。商业保险机构应明确一定时间段为下一年度集中投保缴费期。未在集中投保缴费期内投保缴费的，原则上不得中途投保、享受“湖南医惠保”待遇。逐步推动“湖南医惠保”与城乡居民基本医疗保险同时动员、同期参保。

第二十二条  商业保险机构应提供方便快捷的缴费渠道。投保人可以通过网上、实体、自助等多元化方式缴费。商业保险机构应鼓励和引导投保人选择网上缴费方式。

第五章  资金管理

第二十三条  “湖南医惠保”资金由以下三部分组成：

（一）投保人缴纳的保费；

（二）利息收入；

（三）其他渠道筹集资金。

第二十四条  “湖南医惠保”资金实行封闭式管理。商业保险机构应建立资金专户，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

 第二十五条  “湖南医惠保”按照全省统一产品内容、资金省级统筹、市州组织、县市区经办的模式管理。商业保险机构要完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务。

第二十六条  “湖南医惠保”综合成本率不高于95%，其中给付率不低于85%，结余部分结转资金池，确保可持续发展。商业保险机构要建立健全资金运行风险预警机制，防范资金风险，提升资金使用效率。

第六章  责任与待遇

 第二十七条  “湖南医惠保”起步阶段暂时制定基本款保险方案，保障被保险人的住院医疗费用。具体由商业保险机构提出方案，报金融监督管理部门、省级医疗保障部门备案后，由总公司向国家金融监督管理部门履行法定的审批程序。后续逐步探索开发其他附加产品，扩大保障范围。

 第二十八条  “湖南医惠保”基本款保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有效衔接、功能互补，主要包括：

（一）基本医疗保险政策范围内合规费用的自付部分；

（二）基本医疗保险政策范围外合理医疗的自费部分；

（三）其他约定保险责任。

第二十九条  “湖南医惠保”责任免除范围原则上与医保基金不予支付范围保持一致。逐步实现被保险人的给付享受条件和结算周期与其参加的基本医疗保险保持一致。

 第三十条  集中投保期内足额缴纳“湖南医惠保”保费的被保险人，在享受基本医疗保险待遇的基础上享受“湖南医惠保”待遇。被保险人的基本医疗保险处于非正常参保状态或待遇等待期、冻结期的，不享受“湖南医惠保”待遇。

第七章  服务管理

 第三十一条  被保险人在医保定点医疗机构发生的医疗费用，应当由“湖南医惠保”支付的部分，由商业保险机构与定点医疗机构直接联网结算。应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂因客观原因无法直接联网结算的，由本人先行垫付，出院后到参保地商业保险机构按规定报销。商业保险机构自收到患者理赔材料之日起，在法定期限内完成审核及给付工作。

 第三十二条  商业保险机构应当建立健全“湖南医惠保”业务、财务、资金安全和风险管理、内部控制制度，完善与基本医疗保险运行机制相适应的管控服务模式，实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

 第三十三条  商业保险机构要按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸、协同共建的原则建立健全“湖南医惠保”信息网络，持续优化信息系统平台建设和长期运行维护，实现参保缴费、退费、给付等事项便利化，政策宣传、咨询智能化。

第三十四条  加快推进医保信息系统与商业保险公司信息系统对接，实现基本医保、大病保险、医疗救助与“湖南医惠保”给付的“一站式结算”。

第三十五条  支持承办“湖南医惠保”的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查、设立驻院代表等形式，参与对医疗服务行为和医疗费用的监督。

第八章  监督管理

第三十六条  金融监管部门应当加强对“湖南医惠保”方案实施、商业保险机构职责履行情况的监督管理，加强对资金收支、管理工作的监督检查，并定期对“湖南医惠保”实施情况开展第三方审计和评估。

第三十七条  严格遵循法定授权原则，商业保险机构必须取得被保险人授权同意才能查询其个人相关信息。医保部门应要求商业保险机构做出书面承诺，加强对授权查询信息管理，建立严格的个人医保信息使用管理制度及保密制度，加强个人信息安全防护能力和个人隐私保护，确保数据不泄露，不得提供给第三方，保证参保人个人信息安全。

 第三十八条  加强运行监测、分析和预警，实现稳健运行。商业保险机构应按季度向省级医疗保障部门、金融监管部门报送“湖南医惠保”运行分析报告。

第三十九条  加强“湖南医惠保”监督管理，对骗取、套取“湖南医惠保”资金的行为，依法依规严厉查处。

第九章 附则

第四十条  医保部门和金融监管部门按照职责分工负责本细则的解释。

第四十一条  本细则自发布之日起实施，有效期3年。