市医疗保险中心（工伤生育保险中心）、各社保处（东湖分局），相关定点医疗机构；

现将《武汉市医疗、工伤、生育保险监督员制度试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

  市人力资源和社会保障局

2013年5月8日

武汉市医疗、工伤、生育保险监督员制度试行办法

第一条  为加强武汉市医疗、工伤、生育保险定点医疗机构管理，进一步提升服务质量，切实维护参保人的合法权益，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第164号）、《武汉市工伤保险实施办法》（市人民政府令第161号）、《武汉市职工生育保险办法》（市人民政府令第173号）、《武汉市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（武政办〔2001〕264号）和《关于加强工伤保险和生育保险定点医疗机构审批及管理工作的通知》（武劳社〔2009〕98号）的有关规定，制定本办法。

第二条  医疗、工伤、生育保险监督员（以下简称医保监督员）制度由武汉市医疗保险中心和武汉市工伤生育保险中心（以下简称市医保中心）负责组织实施。

本办法所称医保监督员是指由市医保中心派驻各定点医疗机构开展日常医疗服务监督检查、提供医疗、工伤和生育保险政策及业务咨询的工作人员。

第三条  医保监督员由市医保中心负责管理，面向社会公开招聘，实行派遣制度。医保监督员人员经费在列入财政预算前暂从武汉市城镇职工大额医疗保险管理费中列支。

第四条  医保监督员主要负责对定点医疗机构为参保患者提供医疗服务情况进行监督检查，具体工作职责如下：

（一）负责监督检查定点医疗机构贯彻落实医疗、工伤、生育保险以及离休人员、残疾军人医疗保障政策规定的情况。

（二）负责检查冒名持卡住院、降低入院标准挂床住院、分解住院、推诿重症病人等问题。

（三）负责对产生大额医疗费用的参保住院患者的治疗情况进行核对检查。

（四）负责普通门诊、门诊治疗重症（慢性）疾病就医情况的检查。

（五）负责对工伤人员就医时产生与工伤无关的诊疗、用药等情况进行检查。

（六）负责对物理治疗次数过多的工伤人员就医情况进行核对检查。

（七）负责对行剖宫产术的生育保险人员是否符合剖宫产手术指征进行检查。

（八）负责提供医疗、工伤和生育保险政策咨询，接受在院参保患者关于医保、工伤、生育医疗服务方面的问题反映和投诉举报。

（九）根据日常监管工作中发现的问题，提出工作建议。

（十）参与全市医疗、工伤和生育保险专项检查工作，协助调查取证。

（十一）完成市医保中心布置的其他工作任务。

第五条 医保监督员按以下方式开展工作：

（一）医保监督员通过结算系统对参保住院患者在定点医疗机构的登记、医疗费用和结算情况进行检查。通过实时监控，筛选出院结算患者的费用明细，对照相关政策规定及住院信息，查找违规问题。

（二）开展入院核查：抽查参保住院患者的社会保障卡，通过人、卡对照（必要时要求参保患者提供身份证），检查有无冒名住院、挂床住院等违规行为。

（三）开展住院核查：负责住院患者在院率的核查和统计，对查房时只在床却未行治疗的患者要重点查看，并做好记录。对住院患者检查、用药、治疗、收费情况进行抽查。

（四）开展出院核查：借助结算系统对定点医疗机构住院费用结算情况进行抽查。

（五）开展门诊就医核查：抽查普通门诊、门诊治疗重症（慢性）疾病的处方、检查化验单等，检查是否有借卡看病、大处方、药物串换、不对症用药和检查治疗等问题。

（六）医保监督员要适时反映监督检查情况，定期到市医保中心汇报在监督检查过程中发现的问题，反馈参保患者的意见和建议，并递交内容详实、准确的书面汇报。

各定点医疗机构应根据本办法规定，积极支持医保监督员开展工作，并安排医保办具体负责相关接洽和协调工作。

第六条  医保监督员经市医保中心培训和考核合格后持《医疗、工伤、生育保险监督员工作证》上岗，实行定点检查、定期轮岗的工作制度。医保监督员分组进驻定点医疗机构开展工作，每组不少于2人。

第七条  医保监督员要遵守工作纪律，服从工作安排，认真履行工作职责，工作作风和态度良好，不利用工作之便谋取私利，不吃、拿、卡、要，不徇私舞弊，对违纪违规的将依法处理。医保监督员因违反相关规定解除劳动关系的，不得在市内定点医疗机构从事医保服务工作。

第八条 市医保中心定期召开有定点医疗机构和医保监督员参加的工作例会，交换沟通意见、研究解决问题，并及时对监督检查中发现的违规问题提出处理意见，要求定点医疗机构限期整改。

第九条  市医保中心将医保监督员的日常监督检查情况进行分类登记和备案，并将检查认定结果作为定点医疗机构月度审核结算、年度信用等级评定以及确定医保服务资格的重要依据。

第十条  各辖区医疗、工伤、生育保险经办部门要指导和协助医保监督员对本辖区定点医疗机构开展监督检查工作。

第十一条  本办法自2013年6月1日起施行。市医保中心根据本办法规定另行制定有关管理细则和业务规范。