为进一步加强我区扩大长期护理保险制度试点（以下简称“长护险试点”）商保经办机构的管理，依据《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点实施方案》（京石医保发〔2020〕15号）、《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点实施细则》（京石医保发〔2020〕16号）等文件规定，特制定本办法。

本办法适用于长护险试点工作期间商保经办机构的相关管理。

一、经办方式

委托第三方参与长护险试点经办服务，将长护险试点部分经办业务以购买服务的方式委托给商业保险公司，实施协议管理。

二、准入条件

（一）符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款规定的条件；

（二）具有《经营保险业务许可证》，且具有在北京市开展保险业务的资质；

（三）在中华人民共和国境内依法登记注册，并有效存续的分公司或有效存续具有独立法人资格的公司；在石景山区注册或设有分支机构的专业保险机构，并且有良好的市场信誉及相关业绩；

（四）具有自主研发的长期护理保险信息系统，系统具备与长护险试点信息系统对接和结算功能，能提供APP移动端者优先；

（五）参与国家、省、市级长期护理保险制度及相关研究者优先；

（六）具有政府大病业务、长期护理保险及相关业务经办经验者优先；

（七）具备一定数量的专职服务人员，配置的人员具有医学、康复、护理、计算机、法律专业背景，其中医学、康复、护理等相关专业人员不低于30%。

根据上述条件，经上级部门批准，试点期间商保经办机构为爱心人寿保险股份有限公司和泰康养老保险股份有限公司北京分公司。

三、工作职责

（一）长期护理保险政策咨询，服务质量监督与管理；

（二）公开遴选长期护理保险服务机构并签订服务协议，且负责服务机构费用审核、结算与支付；

（三）与长期护理保险评估机构实施协议管理，且负责受理失能评估申请；

（四）重度失能人员的实名制管理、待遇与服务提供方式的确定。严格执行档案管理法，按照“一人一档”要求，实施电子化管理；

（五）居家护理家政护理员（或亲属）的培训与指导，对发生的护理服务费用进行审核、结算与支付；

（六）建立服务管理信息系统，并做好与长期护理保险系统的对接和其他管理工作；

（七）其他需要委托商保经办机构的业务。

四、服务费用

综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，按定额支付经办管理费，并遵循收支平衡、保本微利的原则。

五、监督检查

（一）北京市石景山区医疗保障局负责对商保经办机构进行监督管理和考核，详见《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点商保经办机构考核办法（试行）》；

（二）商保经办机构负责对护理服务机构进行监督管理和考核，详见《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点护理服务机构管理办法（试行）》；

（三）商保经办机构负责对评估机构进行监督管理和考核，详见《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点失能评估管理办法（试行）》。

六、工作要求

（一）北京市石景山区医疗保障局严格按照本办法要求管理商保经办机构，商保经办机构明确专人负责长护险试点工作的联系协调，确保长护险试点工作有序开展；

（二）商保经办机构依法依规做好对护理服务机构的遴选，确保护理服务机构可以满足所辖区域的服务需求、可以提供优质的护理服务；

（三）商保经办机构做好对护理服务机构的监督考核工作，对护理行为开展监督检查、并对违规行为进行及时处理，对护理质量进行跟踪回访，对提供长期护理服务的家政护理员（或亲属）等进行监督抽查；

（四）商保经办机构做好对评估机构的监督考核工作，对评估行为开展监督检查、并对违规行为进行及时处理。

文字解读：《北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点商保经办机构管理办法（试行）》政策解读

附件.北京市石景山区扩大长期护理保险制度试点商保经办机构考核办法（试行）.docx