各医保定点医疗机构：
 为了进一步深化本市医疗保险支付制度的改革，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，经研究决定，在现行医保支付费用预算管理的基础上对部分住院病种实行按病种付费试点工作，现将有关试点工作事项通知如下：
 一、试点病种
 ㈠ 试点病种项目限于符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的住院或者急诊观察室留院观察项目。
 ㈡ 试点病种范围按照疾病诊断与治疗方式相结合的方法进行界定和分类。疾病诊断分类以主要诊断的ICD－10编码为标准，疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准。
 ㈢ 具体试点病种暂定为9种。
 1．顺产
2. 剖腹产
3. 阑尾炎+阑尾切除术
4. 胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术
5. 胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术
6. 甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术
7. 子宫肌瘤+子宫全切术
8. 乳房良性肿瘤+病损切除术
9. 白内障+人工晶体植入术
 二、试点病种费用标准
 ㈠ 试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用合计值。
 ㈡ 试点病种费用标准根据二、三级医保定点医疗机构相应病种住院医疗费用现状调查结果的平均水平确定
 三、试点医院
 全市二、三级医保定点医疗机构（已实施住院费用按床日付费的精神病专科防治机构除外）。
 四、试点时间和试点操作办法
 试点工作采用操作流程试点和实际付费试点两种方式相结合的试点操作办法。
 ㈠ 操作流程试点时间为2004年9月1日至2004年12月31日，试点操作办法如下：
 1．以本市医保计算机系统四期接口规范为基础。各医保定点医疗机构应按规定上传试点病种住院病例的ICD－10和ICD－9－CM3编码。
 2．增设《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》和《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表-按病种付费试点附表》，专门用于按病种付费试点费用申报（报表样式及填报说明见附件3、4、5，相关数据接口规范由市医疗保险信息中心另行下发）。原《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表》和《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表》的填报内容和办法不变。
 3．各试点医院应在申报结算费用当月的15日至20日，向所在区县的医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）报送《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》及相应数据库。
 4．试点医院申报的病种费用低于相应病种付费标准50%或高于相应病种付费标准300％的，暂不列入《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》填报范围。
 5．各区县医保中心应对各试点医院报送的《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》进行初审，并在每月25日前将《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表-按病种付费试点附表》上报到市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保事务中心）。
 6．市医保事务中心进行复核后，由市医疗保险局根据《上海市城镇职工医疗保险住院费用区县汇总表-按病种付费试点附表》进行全市和各试点医院病种费用水平的统计分析和动态监控，并适时进行病种费用情况通报。
 ㈡ 实际付费试点时间为2004年10月1日至2004年12月31日，试点操作办法如下：
 1．实际付费试点以操作流程试点为基础。自2004年10月1日起在操作流程试点的基础上，全市选择25家左右定点医疗机构试行与实际支付挂钩的实际付费试点。实际付费试点医院名单由市医疗保险局和各区县医疗保险办公室推荐确定后另行公布。
 2．实际付费试点期间，参保职工个人支付（包括自费、分类自负和自负）费用的相关规定和办法不变。
 3．实际付费试点期间，试点医院申报操作仍按照操作流程试点的规定执行，结算支付按照以下办法执行：
 ⑴ 按月申报结算费用仍按《2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》（沪医保[2004]14号）进行按月预付。
 ⑵ 年终清算时由市医疗保险局对试点医院预算管理范围内费用实行分类考核。
 ① 试点病种项目所发生的医疗费用根据试点医院上报的《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表-按病种付费试点附表》，按照试点病种费用标准、各试点医院相应病种年内累计出院人次和相应病种申报费用中的医保支付比例核算医保支付金额，并进行按病种付费试点申报费用清算支付。
 ② 剔除按病种付费试点申报费用后的其余申报费用，根据预算管理办法进行同级同类医院同口径费用平均水平比较考核，超过各试点医院预算指标（原预算指标中扣除按病种付费考核实付数）的，根据预算管理办法进行分担。
 六、其他
 ㈠ 按病种付费试点工作是本市医保支付费用预算管理工作中的重要组成部分，要在实践中不断完善。
 ㈡ 按病种付费试点病种范围及其界定标准，将根据实际情况和管理水平进行调整、扩充和完善。
 ㈢ 按病种付费试点病种支付标准，将根据实际情况进行适当调整。
 

上海市医疗保险局
二○○四年八月二十七日