市医疗保险事务管理中心，各区县医疗保险办公室：
   为进一步完善医保救助帮困体系，经市政府同意，现对本市城镇职工基本医疗保险对象中门急诊（包括门诊大病，下同）自负高额医疗费困难人员实行医保减负。现将有关事项通知如下：
一、 减负对象
   参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员中，门急诊自负高额医疗费有困难的人员。
  二、 减负范围和标准
   参保人员在一个医保年度内，在职职工个人门急诊自负医疗费超过2500元、退休人员超过1500元的，超过部分减负50%。

   本通知所指的门急诊自负医疗费是指符合基本医疗保险规定的由参保人员个人现金自负的门急诊医疗费，包括：

㈠ 一般门急诊医疗费中自负段医疗费和进入共付段后个人现金自负部分的医疗费，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用；

㈡ 门诊大病医疗费中参保人员按比例实际现金自付的医疗费(不包括门诊大病中尿毒症透析病人自负医疗费实行减负的医疗费用)，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用。

三、 申请补助程序

参保人员发生门急诊医疗费用时，先按城镇职工基本医疗保险办法的有关规定支付医疗费用，再按以下程序办理申请减负手续。

㈠ 参保人员在一个医保年度内个人自负医疗费超过本通知第二条规定的，可到邻近区县医保事务中心〔街道（镇）医保事务服务点建成后，可到街道（镇）医保事务服务点〕领取（或通过市医保局网站直接下载）《上海市城镇职工门急诊自负高额医疗费困难人员医保减负申请表》（以下简称减负申请表）。

㈡ 参保人员在按规定填写减负申请表后，在职职工由所在单位盖章证明，退休人员和未重新就业的协保人员由邻近区县医保事务中心〔或街道（镇）医保事务服务点〕盖章证明。

㈢ 参保人员持单位或区县医保事务中心〔或街道（镇）医保事务服务点〕盖章的减负申请表、社会保障卡〔或社会保障卡（医疗保险专用）〕、门急诊就医记录册和医疗费用收据至邻近区县医保事务中心审核报销。

㈣ 各区县医保事务中心应对参保人员的上述有关资料、凭证进行审核，按照减负规定给予报销，并出具《上海市城镇职工门急诊自负高额医疗费困难人员医保减负结算单》，同时在医疗费用收据背面加盖"已享受医保减负"专用章。

㈤ 在一个医保年度内，参保人员应到首次进行医保减负审核报销的区县医保事务中心按月审核报销。

四、有关事项

㈠ 医疗保险年度为每年的4月1日至次年的3月31日。

㈡ 本通知第二条的减负范围和标准，可根据医保减负专项资金收支平衡等情况进行调整。

㈢ 本通知有关具体操作事宜，由市医疗保险事务管理中心另行制定。

五、施行日期
   本通知自2003年10月15日起施行。
   附件：上海市城镇职工门急诊自负高额医疗费困难人员医保减负申请表
 

上海市医疗保险局

二○○三年十月十四日