各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:
 为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月１日起实施。现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：
 一、费用结算的相关名称及口径
 (一) 分类自负
 基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括４个部分的费用：
 1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；
 2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；
 3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；
 4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
 (二) 自负
 医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
 此外，限于使用个人医疗帐户资金的定点零售药店、部分内设医疗机构等，因一次性医药费用大于个人医疗帐户余额，由参保人员个人现金自付的部分，亦计入“自负”费用，但不计入门诊个人自负段累计的做法不变。
 (三) 自费
 非基本医疗保险的报销范围，由参保人员本人发生并由个人现金自付的医疗费用，统称为“自费”费用。
 此外，下列医疗费用亦计入“自费”费用：
 1. 根据《关于重申公费医疗、劳保医疗规定的通知》（沪医保〔1996〕第11号）的规定，安装和使用进口心脏起搏器，实行按国产同类产品最高限价的，由参保人员个人自付的限价以上的费用；
 2. 《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》中，由医疗机构自主定价的A等病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位收费与医保分类标准的差额部分的费用。
 二、医疗保险分类给付项目的费用统计
 2003年9月1日至2003年12月31日，各定点医疗机构在申报原结算表时，应当同时填报《上海市医疗保险分类给付项目费用统计表》（以下简称统计表）；各区县医保办（医保事务中心）在进行定点医疗机构申报费用的初审时，应当填报《上海市医疗保险分类给付项目费用区县统计汇总表》（以下简称统计汇总表）。
 统计表和统计汇总表的样式及填报要求，见附件1、附件2。
 三、医疗保险分类给付项目的申报结算
 自2004年1月1日起，统一使用新的结算报表和区县汇总表。结算报表由纳入医保结算范围的相关机构（包括定点医疗机构、定点零售药店、内部医疗机构、民政养老机构）按有关规定填报；区县汇总表由区县医保办（医保事务中心）填报。上述统计表及统计汇总表同时废止。
结算报表和区县汇总表的样式及填报要求，见附件1、附件3、附件4。
 四、其他
 1.纳入医保结算范围的各相关机构，所出具的医药费专用收据（发票）栏“现金支付中〔空格〕不属于医保报销范围”中的空格，应打印自费费用金额。
 2. 定点医疗机构的分类自负费用，纳入医保总额预算中医疗总费用和次均费用的统计范围。
 附件:
 1.上海市医疗保险分类给付项目费用统计表和统计汇总表、结算表和区县汇总表填报说明
 2.《上海市医疗保险分类给付项目费用统计表》、《上海市医疗保险分类给付项目费用区县统计汇总表》
 3.各类结算项目结算表(A)
 4.各类结算项目区县汇总表(A)
 

上海市医疗保险局
二○○三年八月七日
 
 
 附件1

上海市医疗保险分类给付项目费用统计表和
统计汇总表、结算报表和区县汇总表填报说明

一、费用结算的规范名称和口径的补充说明
 （一）分类自负
 原不要求填报，现要求与“自费”费用区分后填报，是本次新增设的填报项目。“分类自负”费用填报分为两个阶段：
 ① 2003年9月1日至2003年12月31日，采用统计表形式填报；
② 2004年1月1日起，正式纳入结算报表进行填报。
 （二）自负
 “自负”等同于原样式结算报表中的“个人现金支付”。
 （三）医保基金支付
 “医保基金支付”（含帐户当年资金支付、帐户历年资金支付、统筹基金支付、附加基金支付）口径与原样式结算报表相同。
 （四）自费
 原不要求填报，现要求与“分类自负”费用区分后填报，是本次新增设的填报项目。
 非基本医疗保险的报销范围，由参保人员本人发生并由个人现金自付的医疗费用，统称为“自费”费用。“参保人员本人发生”，即不包括如住院生产发生的相关婴儿费用；所谓“医疗费用”，即不包括如美容、整形、健康体检、预防保健、医疗鉴定等非疾病治疗性的费用。
 “自费”费用在2003年9月1日至2003年12月31日，采用统计表期间不填报、不反映；2004年1月1日起，正式执行新的结算报表后，作为结算报表补充资料进行反映。
 二、分类给付统计表和统计汇总表填报要求
 （一）填报对象
 上海市医疗保险分类给付统计表由本市各定点医疗机构填报，其他机构（如定点药店、内部医疗机构等）不填报。
 （二）填报内容
 ① 医院按参保职工是否发生了“分类自负”费用进行筛选，分类给付统计表只填报发生“分类自负”费用职工的医疗费用及其分类信息，不包括未发生“分类自负”费用的职工的医疗费用信息；② 统计表“费用总计”栏（第6列），包括“分类自负”、“自负”和“医保基金支付”在内的全口径医疗费用，并非只填报“分类自负”费用。